骨质疏松性椎体压缩性骨折经皮椎体强化术中辐射剂量与辐射防护的研究

宗治国，苏 峰，马朋朋，刘 肃，张志敏，张春林，赵一洁，张鑫，李 伟

骨质疏松性椎体压缩骨折是老年人常见病，也是该人群致残的重要病因。椎体压缩性骨折可导致持续性局部疼痛，严重影响患者生存质量和活动能力[1-2]。目前临床上对该病的治疗多采用椎体强化术(PVA)，主要包括经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)两种手术方式，疗效满意[3]；但在实施PVA期间，需使用X射线设备定位穿刺，会给施术医生带来辐射危害[4]。文献报道，骨科医生受到的辐射剂量有90%来自于经皮PVA[5]；因此，需做好防护，保护术者免受辐射损害。本研究通过对不同穿刺定位技术和不同透视距离的医生受照辐射剂量进行分析，旨在找出更有效的防护方法和PVA治疗措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月—2016年12月河北北方学院附属第一医院骨外科收治的骨质疏松性椎体压缩骨折180例为研究对象。男72例，女108例；年龄58～82(71.65±6.27)岁。根据定位方式和透视时医生距离手术台位置分成A、B、C 3组，每组60例。纳入标准：①经骨密度及MRI证实均为新发骨质疏松性椎体压缩骨折；②符合经皮球囊扩张椎体后凸成形术手适应证；③骨折时间≤7 d。排除标准：①椎体肿瘤、椎体压缩性骨折胸椎≥50%，腰椎≥70%；②椎体结核及因椎体化脓性感染引起的压缩性骨折；③其他不符合本研究要求的患者。患者对本研究知情并签署同意书，经医院伦理委员会批准。3组性别、年龄、病情等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2定位及手术方法 3组均佩带辐射监测设备，使用经皮椎体后凸成形手术系统。A组运用克氏针定位，施术医生全程位于手术台旁，手术方法：患者取俯卧位，C型臂下X射线克氏针定位，常规消毒辅巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，麻醉起效后，运用球囊扩张经皮椎体后凸成形手术系统，透视下经皮将穿刺套管针刺入椎体，确认无误后，置入球囊，透视监测下缓慢扩张球囊到达理想位置时，撤出球囊，连续低压注入调配好骨水泥，至分布满意后，拔出注射装置。B组运用体表定位器定位，施术医生全程位于手术台旁，将体表定位器置于患者病变部位，保持体表定位器Y轴与躯干矢状轴重合，X轴与躯干矢状轴垂直，C型臂X线透视定位，手术方法同A组。C组运用克氏针定位，施术医生透视时处于手术台旁1.5 m，具体手术方法同A组。

表1 3组骨质疏松性椎体压缩骨折一般资料比较

注：A组运用克氏针定位，术者全程位于手术台旁；B组运用体表定位器定位，术者全程位于手术台旁；C组运用克氏针定位，施术医生透视时处于手术台旁1.5 m

1.3观察指标 观察3组定位准确率、透视次数、手术时间、辐射时间、骨水泥注射量及术前、术后疼痛VAS评分。监测记录术者眼睛、甲状腺、前胸、右手腕等暴露部位的辐射剂量，辐射剂量采集方法：施术医生将辐射监测仪(型号：PRM-1200，美国)佩带在额部、颈部、前胸、右腕部，汇总施术医生在每例手术中眼睛、甲状腺、前胸和腕部受到的辐射总量，计算平均值，单位为毫希弗(mSv)。

2 结果

2.13组手术相关指标比较 B组准确定位率和透视次数优于A组和C组(P<0.05)；手术时间、辐射时间、骨水泥注射量、术前、术后VAS评分等指标3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组骨质疏松性椎体压缩骨折手术相关指标比较

注：A组运用克氏针定位，术者全程位于手术台旁；B组运用体表定位器定位，术者全程位于手术台旁；C组运用克氏针定位，施术医生透视时处于手术台旁1.5 m；与A组比较，aP<0.05，与C组比较，cP<0.05

2.23组医生部分暴露部位受照辐射剂量比较 C组部分暴露部位受照辐射剂量明显低于B组，B组部分暴露部位受照辐射剂量明显低于A组(P<0.05)。见表3。

表3 3组骨质疏松性椎体压缩骨折部分暴露部位受照辐射剂量比较

注：A组运用克氏针定位，术者全程位于手术台旁；B组运用体表定位器定位，术者全程位于手术台旁；C组运用克氏针定位，施术医生透视时处于手术台旁1.5m；与A组比较，aP<0.05；与B组相比，cP<0.05

3 讨论

骨质疏松性椎体压缩骨折是导致老年人生活质量下降和病死率上升的重要原因之一。近年来，随着医学水平提高和对骨质疏松症基础病理的研究，在骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗上取得了长足进步，特别是经皮椎体加强术对该病的治疗改善了患者的生活质量[6-9]；此手术在操作过程中需要透视设备，其X线对施术医生的辐射伤害成了必须面对的问题。

国外学者一致认为[10-12]，无论所受辐射剂量的多少和周期长短，只要积累剂量超过限值，就有诱发疾病的风险。国际防辐射委员会对人体不同组织每年所接受的电离辐射限值做了具体规定：四肢 500 mSv、皮肤500 mSv、晶体150 mSv、全身500 mSv、其他组织器官500 mSv[13]。本研究A组监测辐射剂量数据，在无防护措施的情况下，一位医生每年最多可操作经皮椎体强化术324台，右手腕的受照辐射剂量积累都已经接近全身500 mSv的限值；操作150台同样手术，眼睛受照辐射剂量积累已接近限值，因此，对施术医生辐射保护就显得至关重要。

Do[14]研究报道，成人对于辐射诱发癌症的预期风险基线接近20%，特别是软组织瘤和白血病，只要人体受到辐射，就有诱发的可能。人体每接受1 msv辐射剂量，诱发癌症的风险就增加0.004%。经皮椎体强化术手术医生受到的辐射最高，约占所接受辐射剂量的90%，远高于其他骨科手术。一般来说，经皮椎体强化术可分为定位、穿刺和骨水泥灌注。任丁等[15]报道，在胸腰椎压缩骨折椎体后凸成形术中，使用体表定位器能够准确定位穿刺点，掌握穿刺进针深度，快速完成穿刺灌注。相应减少手术时间，降低辐射受照剂量。本研究结果显示，B组采用体表定位器定位，在同等手术损伤条件下，定位准确率100%，透视次数1次，明显优于采用克氏针定位的A组和C组；手术时间和接受辐射时间也在组中最短，虽然比较差异无统计学意义，但也相应减少了受照辐射剂量。在手术医生各暴露器官受照辐射剂量比较中，受照辐射剂量明显低于A组，说明及时更新科学器械来代替常规器械，提高手术效率，对降低受照辐射剂量具有一定的作用；与国内相关研究结果相似[16-19]。

经皮椎体强化术中，施术医生一般身着防护装置始终于患者身旁操作，所经受的辐射主要为初级辐射，由射线发身器直接产生，受照辐射剂量较重。如何有效避免，部分医者采用了拉大与辐射源距离的办法。Panizza等[5]研究发现，在不使用防护装置的情况下，人体距离射线发射源超过91.4 cm，其接受的辐射剂量就已经降到非常低的程度。当使用防护装置后，所接受的辐射剂量已在安全范围之内。究竟多远的距离既能有效降低受照辐射剂量，又不影响手术进程。王建儒等[20]通过施术医生始终在手术台旁、透视时距离手术台1.5 m和距离手术台4 m等不同距离的受照辐射剂量对比研究，发现透视时距手术台4 m距离，医生受照辐射剂量较始终在手术台旁降低65%～71%，防护效果良好，但手术时间却增加了72%，增加感染率，不利于手术效果及术后恢复。透视时距手术台1.5 m距离，医生受照辐射剂量比始终在手术台旁降低48%～63%，且手术时间差别不大，是施术医生比较理想的距离，可降低受照辐射剂量范围。本研究结果显示中，透视时距离手术台1.5 m的C组采取和A组同样的手术方式，其手术时间、辐射时间、骨水泥注射量和术前、术后疼痛VAS评分和A组比较差异均无统计学意义，但其暴露部位所接受的辐射量却明显低于A组。说明远离辐射源是降低术中受照辐射剂量的有效措施，透视时距离手术台1.5 m效果较好，既能明显减少受照辐射，又不影响手术进程和效果。

综上所述，对经皮椎体强化术施术医生实施防辐射保护至关重要，在配置好成套防护设备后，使用更先进的手术器械和透视时与辐射源保持适当的距离，都是效果较好的防辐射措施；另外，透视时站在射线同侧，防止与射线正面相遇和佩带辐射检测设备，防止大意疏忽也是加强防辐射管理的重要措施。

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