中药内服联合外敷治疗异位妊娠保守治疗后输卵管积液患者的疗效观察

陈晶晶 廖小玲 钟毅征 谢蓬蓬

输卵管积液是盆腔炎的表现形式之一[1]，也是输卵管因素导致不孕的主要原因之一，异位妊娠保守治疗后合并输卵管积液，并由此导致继发不孕的患者多见。输卵管积水发病的机理尚不清楚，多采用经阴道超声进行检查，还有运用 CT、磁共振成像（MRI）进行辅助检查，通过输卵管造影或手术得到证实。有学者认为，输卵管积液的来源有两个：①因炎症而发生峡部及伞部端粘连阻塞后形成腔内渗出液的聚积；②输卵管积脓，当脓液细胞及坏死组织分解而被吞噬细胞清除后，最终成为水样液体[2]。笔者在临床工作中发现，采用温阳法活血中药配合局部外敷药物治疗本病疗效确切，对于不愿意接受手术治疗的患者提供了另一种尝试治疗的方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年1月至2016年1月广州市妇女儿童医疗中心门诊就诊的64例异位妊娠保守治疗后经阴道彩超检查提示为单侧或双侧输卵管积液患者作为研究对象，随机分成两组，其中观察组32例，患者年龄22～42岁，平均（30.18±2.33）岁，病程3个月至1年；对照组32例患者，年龄18～40岁，平均（31.0±2.76）岁，病程1个月至2年。治疗前两组患者在年龄、病程差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法对照组患者给予康妇消炎栓（葵花药业集团有限公司，批准文号：国药准字Z23022143，规格：2.0 g/粒）治疗，塞肛，1粒/次，1次/d。观察组患者以温阳活血法进行治疗，温阳活血方剂包括熟附子10 g（先煎）、桂枝6 g、丹参10 g、丹皮10 g、赤芍10 g、桃仁10 g、厚朴10 g、黄芪20 g、白术10 g；辨证治疗：热重者加大血藤15 g、毛冬青20 g、败酱草20 g；湿重者加白扁豆20 g、棉茵陈20 g、布渣叶20 g；脾气虚者加怀山药20 g、五指毛桃30 g；瘀重者加三菱10 g、莪术10 g等。水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。同时给予患者外敷中药四黄散（黄柏粉15 g、黄连粉15 g、黄芩粉15 g、大黄粉15 g）加等量水和蜂蜜调敷患侧下腹部，每日 1次，每次外敷2 h。两组患者均治疗3个月经周期，月经期停药，用药期间注意避孕。治疗过程中，于每个月经周期月经干净后3～7 d复查阴道彩色多普勒超声情况。

1.3 观察指标观察两组患者治疗前后的中医证候评分与治疗总有效率以及不良反应发生情况。中医证候评分内容包括有带下异常、月经改变、腰骶部酸痛、下腹隐痛、附件增厚或压痛，根据症状严重程度评分0～4分不等，分值越高症状越严重。

1.4 疗效评定标准评估参照《中药新药临床研究

指导原则》[3]中的相关内容对治疗效果进行评定，痊愈：症状、体征恢复正常、输卵管积液消失；显效：症状消失，妇科检查明显改善、输卵管积液横截面减少≥50%；有效：症状基本消失，妇科检查改善，输卵管积液横截面减少＜50%；无效：症状、体征无变化，输卵管积液面积无变化。总有效率（%）=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学分析采用SPSS 19统计软件对数据进行分析，计量资料采用±s表示，予以t检验，计数资料采用率表示，予以卡方检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较经过3个月经周期治疗后，观察组患者的治疗总有效率为 81.2%，优于对照组的50.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 中医证候评分比较治疗前，两组患者的带下异常、月经改变、腰骶部酸痛、下腹隐痛、附件增厚或压痛的中医证候评分统计比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的各项中医证候评分与治疗前比较均有明显降低，观察组治疗后的月经改变、腰骶部酸痛、下腹隐痛评分均低于对照组，带下异常评分较对照组高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者治疗后的附件增厚或压痛评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 不良反应比较两组患者全部完成3个月经周期的治疗，其中观察组有 1例患者出现局部皮肤发红伴有瘙痒等不适，皮肤科就诊处理后症状缓解，2例患者大便次数增多（3～4次/d），未伴有其他不适，继续维持原方案治疗后未再出现。对照组无明显不良反应发生。疗程结束后，观察组 6例治疗无效的患者因惧怕手术治疗，强烈要求继续中药治疗，遂延续治疗5～6个月不等，其中1例患者在治疗第5个月经周期时积液消失，2例患者积液面积进一步缩小。

表2 两组患者治疗前后中医证候评分比较(分,±s)

表2 两组患者治疗前后中医证候评分比较(分,±s)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后带下异常 月经改变 腰骶酸痛 下腹隐痛 附件增厚或压痛对照组 32 2.38±0.32 0.80±0.21a 1.46±0.12 0.97±0.14a 2.83±0.26 2.28±0.25a2.97±0.17 1.99±0.22a 2.52±0.15 1.49±0.23a观察组 32 2.51±0.28 1.59±0.25ab 1.51±0.18 0.59±0.20ab2.79±0.12 1.65±0.28ab3.02±0.13 1.48±0.34ab 2.48±0.23 1.35±0.36a

3 典型病例

某女，25岁，2014年6月因“异位妊娠”住院保守药物治疗。治疗后 2014-08-14检测血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）显示（－），然后多次复查阴道彩色多普勒超声提示双侧输卵管积液；2014-08-28阴道彩色多普勒超声显示双侧输卵管积液（左卵巢大小27 mm×24 mm，周围回声杂乱，其旁可见迂曲管状结，最宽内径13 mm；右卵巢大小24 mm×20 mm，其旁可见迂曲管状结构，最宽内径 10 mm）。遂于2014-09-26开始求治于中医，予口服温阳活血汤剂及局部外敷四黄散治疗，2个月经周期后复查积液消失；2014-10-31阴道彩色多普勒超声显示子宫大小正常（左卵巢大小31 mm×19 mm，回声正常；右卵巢大小29 mm×14 mm，回声正常）。1年后随访该患者，期间避孕，2015年中旬考虑备孕，孕前2015-7-21复查阴道彩色多普勒超声提示右侧附件无回声区——输卵管积液？（右卵巢旁见一管状物回声区，45 mm×17 mm，周边回声杂乱）同时有轻微下腹胀及腰痛不适，守前法温阳活血汤剂及局部外敷四黄散治疗2个月，治疗后症状消失，末次月经2015-09-03，于2015-10-03尿妊娠试验（+），2015-10-12阴道彩色多普勒超声提示宫内妊娠，胚胎存活，如孕6周大小，双侧附件暂未见明显包块。

4 讨论

现代研究表明，中医中药治疗盆腔炎性疾病确切有效[4-6]。根据中医理论，本病初期（异位妊娠）阶段与少腹素有瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅或先天肾气不足，后天脾气受损有关，其病机的本质是少腹血瘀实证。现代医学研究认为，慢性输卵管炎是异位妊娠的主要原因，慢性炎症所致的输卵管黏膜粘连，宫腔狭窄，纤毛缺损，管型扭曲及管壁肌肉蠕动减弱，均可阻碍受精卵通过或正常运行，造成不孕。在此阶段主要采用药物进行治疗，以急则治其标，缓则治其本为原则，西药予甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮等进行杀胚治疗，中药则予宫外孕1、2号[7]（山西医学院附属第一医院内部制剂）方活血祛瘀消癥，疗效确切。待血β-HCG转阴，月经恢复，部分患者出现输卵管积液发生改变，此疾病后遗阶段采用药物治疗尚无统一意见。

已有较多报道指出，使用康复消炎栓治疗盆腔炎性疾病具有一定的临床疗效[8-9]，参考本病后遗阶段的病机已发生改变，因已接受过攻伐之法（化瘀杀胚）治疗，患者正气受损，阳气未复，无力蒸腾水湿，固而形成输卵管积液，积液集聚胞脉，气血运行不畅而为瘀血，属于本虚标实、虚实夹杂；临证观察该类患者多见舌暗或紫暗或有瘀点，或伴有腹部坠胀疼痛等不适，故疾病后期治以温阳活血为主。

本研究观察组采用的阳活血组方中，附子辛温燥烈、走而不守，通行十二经脉，温一身之阳气，通阳行瘀。桂枝温通经脉，助阳化气，化瘀行滞；现代药理证实，桂枝有扩张血管，改善局部血液循环，促进炎症的消散吸收[10-11]，且通过作用于大脑感觉中枢，提高痛阈，起到镇痛解痉的作用[12]。多项研究表明，活血化瘀药物有抗炎止痛的功效[13-15]，炎症多瘀也得到现代医学证实，活血化瘀法在各种炎症的治疗中发挥着重要作用[16]，故选用丹参、赤芍、桃仁活血化瘀，以消除病灶的炎症。现代中药研究也发现，清热解毒、清热燥湿、补虚等中药通过不同途径具有抗菌消炎的功效[17]，故而本方中黄芪补气，白术健脾，厚朴行气[18-20]，辅以局部外敷四黄散促进炎症吸收[21-22]，以改善临床症状，达到消除病灶的目的。

综合本研究结果可见，内服温阳活血中药联合局部外敷中药治疗的观察组患者的有效率优于康复消炎栓的对照组患者，在改善多种症状及促进积液吸收方面优于对照组，为不接受手术治疗的异位妊娠保守治疗后合并输卵管积液的患者提供了另一种治疗方案；但是，在改善带下异常方面劣于对照组，可能与康复消炎栓直肠用药更接近病灶有关，而体征（附件增厚或压痛）改善方面，本方法并无优势（治疗后两组无差异性），在今后的临床实践中，可以进一步观察。研究得出，中西医理论不仅在病因病机上得到相互印证，组方选药也相互支持，遵循中医病因病机的理论，且在现代药理学的研究中也给予了肯定。但限于中药复方研究的局限性，有效性未能在微观机理上得到进一步证实；此外，本研究观察病例数量有限，且未能追踪到所有患者的最终妊娠结局，缺少实验室数据支持，最终结果还需深入探讨，以获得更为有力的临床证据。

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