快速康复外科理念在胃食管反流病患者术中的临床应用

林翠玲，宋世辉，崔元涛，史亚洲，厉辛野

（1.天津医科大学研究生院，天津300070；2.天津医科大学总医院胸外科，天津300052）

快速康复外科亦称术后促进康复（enhanced recovery after surgery，ERAS），是指在围手术期应用一系列经循证医学证实有效的方法以减少手术应激和术后并发症，使患者术后快速康复，以缩短住院时间进而减少住院费用[1]。近年来国内关于胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）腹腔镜下行胃底折叠术开展ERAS的研究逐渐增多，但对照试验研究较少。胃底折叠手术采取腹腔镜微创手术方式，对腹部创伤较小，对肠道菌群影响较小且手术时间较短、麻醉较浅，特别适合于ERAS的研究。目前ERAS研究和应用最为成熟的是在腹腔胃肠道手术中[2]。结合胸外科ERAS[3]，思考运用ERAS是否可以提高腹腔镜下胃底折叠术后快速康复，是否可以达到快速康复外科的预期效果，本研究对纳入研究的胃食管反流患者通过运用ERAS行腹腔镜下胃底折叠术，探讨其是否可以改善患者术后并发症和缩短住院时间，减轻患者家庭经济负担以及提高患者生活质量。

1 对象与方法

1.1 临床资料 选取2016年4月-2017年10月于天津医科大学总医院胸外科行腹腔镜下胃底折叠术的106例患者作为研究对象，其中男性46例，女性60例，年龄32～58岁，中位数：47岁；身高148～178 cm，中位数：159.5 cm。纳入标准[4]：（1）24 h食管pH-阻抗监测结果显示存在病理性酸反流，且反酸、烧心症状与反流有相关性（检查前1周停止服用抑酸药）；（2）胃镜检查及上消化道造影检查均提示存在反流性食管炎；（3）已有咳嗽、胸闷、哮喘等严重食管外表现，要求外科治疗；（4）患者或家属均知情同意参与本研究并积极配合治疗。排除标准：（1）近期有新发脑梗死、心梗病史，既往诊断有糖尿病等基础疾病；（2）合并其他严重器官功能不全；（3）患有抑郁症等精神病病史无法配合；（4）术前有肠内或肠外营养史；（5）患有凝血功能系统紊乱的疾病；（6）既往有膀胱、前列腺及尿路感染等疾病，且近期有尿频、尿急、尿痛及尿潴留等症状。106例患者随机分为ERAS组和对照组（每组53例），两组患者的性别、身高、年龄、手术类型均无明显差异（P＞0.05），可进行组间对比（表 1）。

表1 两组一般资料的比较

1.2 方法 两组均在全麻下行腹腔镜下胃底折叠术，对照组按照胸外科常规围手术期治疗，ERAS组运用ERAS理念指导下的新型治疗措施[5-8]，两组围手术期具体采用的干预措施比较见表2。

表2 两组围手术期采取干预措施的比较

1.3 术后观察指标 观察两组患者术后肠鸣音恢复时间，术后首次排气时间，首次排便时间，患者住院时间，住院费用及术后并发症的发生率。

1.4 统计学方法 数据的分析处理采用SPSS22.0统计学软件，计量资料均采用±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，当P＜0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后康复情况的比较 ERAS组术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、住院时间和住院费用都明显短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组首次排便时间无明显差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组术后康复情况的比较

2.2 两组术后并发症发生率比较 ERSA组术后并发症（恶心呕吐、腹痛腹胀、肺部感染、尿路感染、静脉血栓、腹腔内出血）发生率低于对照组，但两组之间差异不具有统计学意义（P＞0.05）,见表4。

表4 两组不良反应比较（n，%）

3 讨论

胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，分为反流性食管炎及非糜烂性反流病。反酸、烧心是本病最常见和典型的症状，常伴有一些非典型的食管外症状，包括非心源性胸痛、哮喘、慢性咳嗽、慢性声带炎、咽喉炎等；易导致食管狭窄、上消化道出血等并发症；反流物吸入呼吸道和口腔，可引起吸入性肺炎，甚至龋齿等。食管下括约肌功能不全是导致GERD的根本原因。腹腔镜下行胃底折叠术可以修复胃食管结合部的抗反流解剖结构，是目前治疗GERD的主要手术方式[4,9]。胃底折叠术即用胃底完全或部分包绕食管下段，使胃内的正压传到围绕食管的这个新建的“衣领”并压迫食管，形成“抗反流瓣”，这种单向活瓣的功能使食物可以由食管进入胃内，但不可由胃反流入食管[10]。抗反流手术的疗效和抑酸药相当，且具有创伤大、术后并发症多等问题，故很多患者选择内科药物保守治疗，不愿接受开放抗反流手术治疗。随着微创外科的理念逐渐渗透到外科临床治疗的各个领域，使腹腔镜下胃底折叠术得到发展，通过外科治疗的GRED病例越来越多。如何在微创手术的基础上进一步减轻患者病痛，减少住院时间，使患者术后快速康复已是许多外科大夫孜孜以求的目标。

ERAS最早是由丹麦Kehlet教授于1997年率先提出的，距今已有20年的发展历史，其核心理念是运用最佳循证医学外科证据优化围手术期处理措施，追求最大限度地减轻患者心理和生理上的创伤、减轻患者病痛，降低并发症的发生率，缩短住院时间，节省住院费用[1]。对于长期依赖使用大剂量抑酸药维持治疗的胃食管反流病患者，全麻腹腔镜下胃底折叠术是目前最佳的治疗方式之一。外科术后由于创伤应激、麻醉残留药物等因素易造成不同程度的术后胃肠道功能紊乱，影响患者术后快速康复[11]。有研究表明[12]，ERAS应用于腹腔手术，可以有效促进排气排便，促进术后肠道功能恢复，降低术后并发症发生率，缩短住院时间。本研究参考其ERAS围手术期干预措施并应用于腹腔镜下胃底折叠术，结果显示临床效果显著。

本研究中，ERAS组患者在围手术期采用ERAS理念指导下的新型干预措施[13]，融合应用了胸外科、麻醉科、心理学、营养学、护理等多个学科。其中包括（1）术前个体化宣教，适当应用心理学教育理念，有效缓解患者对手术产生的焦虑紧张情绪，最大限度地消除患者的心理应激反应[11]。（2）传统的外科术前肠道准备常常是术前12 h禁食水，术前一天晚进行灌肠，目的是预防麻醉术后呕吐引起误吸导致吸入性肺炎，以及胃内容物影响术中操作。而手术前长时间禁食水增加了机体自身组织消耗，易导致低血糖，也会使机体丢失大量液体，可能导致脱水及电解质失衡，加大了术中及术后静脉补液量，增加了应激反应及术后胰岛素抵抗，不利于术后快速康复[14]。最新ERAS指南[6,15-16]提倡患者于手术前一晚上开始进行流质饮食,术前2 h给予口服或静脉滴注12%糖类液体200～400 mL，不仅可以缓解患者术前口渴、饥饿等症状，避免术前低血糖，还可以降低术后胰岛素抵抗对机体内环境稳态失衡的影响，维持机体处于更适宜的代谢状态，预防术后高血糖及其他并发症的发生。（3）因为手术室室内温度较普通病房室内温度低4～6℃左右，所以手术过程中应用一次性加温毯、液体加温器等措施使患者体温维持在大于36℃，避免由于手术中患者低体温对自身神经内分泌代谢带来的影响。（4）最近研究表明：降低术中及术后的静脉补液量，有利于减少围手术期出现液体过负荷、心肺过负荷的问题，尤其是减少盐溶液的输入量，可以减少对胃肠道壁黏膜的刺激[17]。ERAS组限制术后静脉补液量，控制在2 000 mL/d左右，在一定程度上不仅保护了患者的心肺功能，减少肺部感染等并发症，同时也减轻盐溶液输入过多引起的胃肠壁水肿，加快胃肠道功能恢复[17]。（5）术后尽早进食是ERAS的重要措施，已达成共识[15,18]，因为患者术后处于高分解代谢及炎症反应状态，加快胃肠道正常功能的恢复，不仅能降低患者术后应激反应、减少炎性介质释放，还可以促进合成代谢、加快机体恢复，本研究中ERAS组患者不常规留置胃管，可以让患者尽早经口进食，就实现了这一点。同时还可以避免留置胃管对患者咽喉壁及喉上神经的刺激引起恶心呕吐的并发症，减少患者的痛苦。（6）术后早期下床活动是ERAS重要措施之一，留置尿管不仅影响患者术后早期下床活动，也会增加术后尿路感染的风险，是住院时间延长的独立预后因素[19]。同样，术中留置腹腔引流管的疼痛刺激因素也会影响患者早期下床活动。及时予并且术后及时给予良好镇痛，实现患者早期下床活动的目标，减少了静脉血栓发生率，而且有利于促进肠道蠕动，减少腹痛腹胀症状的发生[20]。本研究中ERAS组没有常规留置尿管和腹腔引流管，主要依据有以下两点：第一[21]，术前常规留置尿管的主要作用是避免术中发生尿失禁；考虑到腹腔镜下胃底折叠术手术时间控制在1 h以内，最长不超过1.5 h，EARS组术中严格控制输液量，且纳入本试验的所有患者均无明显尿路相关疾病，可以很好避免出现尿失禁并发症。第二，术前常规留置腹腔引流管的主要作用是术后通过观察引流量的变化可以判断是否出现术后腹腔内出血并发症并及时处理。因为胃底折叠术手术操作过程相对简单，并不涉及腹腔内主要血管及周围重要组织，胃管及食管的管壁均无切口，所以手术过程中出血的可能性很小，而且在腹腔镜下操作时可以及时观察到微小血管渗血，超声刀的应用对于直径小于5 mm血管的止血效果安全可靠[4,11,22]。ERAS组患者手术结束后连续三天（包括手术结束后当天）常规做床旁B超（本科室有超声检查机器，不额外收费），定时腹部查体，假如有以上并发症发生，及时予止血药处理。

本研究ERAS组的53例病例均采取了以上描述的新型围手术期干预措施，在具体应用过程中，未出现尿路感染、腹腔内出血及静脉血栓并发症；腹痛腹胀、恶心呕吐及腹部感染并发症也较对照组明显减少；均未出现突发情况或者严重不良反应的病例。同时，我们也制定了对于ERAS组可能会发生的意外情况的预防处理措施：（1）术前不常规肠道准备，术前2 h不禁食，不常规留置胃管已是ERAS推崇的重大变革，同时对于操作简单的胃底折叠术不存在严重风险，若因麻醉诱导时大量气体进入胃腔导致胃胀气、胃潴留等严重影响手术视野暴露，需予术中下胃管，以免增加手术不适，增加意外创伤。（2）对于无管化操作措施的优点和可行性前面已经详细论述，虽然本研究组未出现意外风险，此措施的安全性仍需要大量随机对照试验多中心验证；若患者术后存在腹腔内出血的前兆，比如：患者主观腹痛进行性加重、腹部查体压痛明显、血象血红蛋白下降明显及床旁B超提示腹腔有积液等，应高度重视腹腔内出血，及时止血药处理，必要时做二次手术的准备。应严格遵循ERAS应用于胃食管反流手术的安全性评估和个体化原则。

ERAS对本手术有重要意义，即加快了患者术后康复时间，降低了术后并发症的发生率，减少了患者的经济支出，改善了患者的住院体验，提高了患者的满意度。这使更多饱受胃食管反流疾病折磨的病患更倾向于选择外科手术治疗[23-24]。本研究显示，ERAS组较对照组能明显缩短术后肠鸣音恢复时间，首次排气排便时间。术后早期给予肠内营养可以很好的保护肠道黏膜的功能，促进肠功能恢复，促进肠道蠕动，使肠鸣音更快恢复，排气排便时间进一步缩短，防止肠衰等并发症的发生，而且提供的能量和营养物质促进机体恢复，使患者有意愿提前下床活动，有利于减少术后腹痛、腹胀和静脉血栓等并发症的发生率[16,25]；ERAS组能缩短患者住院时间和减少住院费用，大大地减少了患者的经济负担和精神压力，提高了患者的生活质量。由于纳入试验的病例数相对较少，两组患者术后并发症的发生率差异相比较无统计学意义，但是确实在某些并发症发生的频率上ERAS组较对照组更为减少，还是有一定临床意义的。今后需做大样本、多中心的临床试验继续本研究。

总之，从本研究得出结论，将ERAS应用于腹腔镜下胃底折叠术，与传统的常规围手术期处理相比，ERAS理念的应用对于患者术后快速康复具有明显的优势，不仅可以促进患者术后胃肠道正常功能的恢复，还可以减少术后并发症的发生率，缩短患者住院时间，减少住院费用，减轻社会及家庭负担，提高患者的生活质量，具有一定的现实意义和临床价值。

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