两种腹腔镜手术方案在乙状结肠癌患者中的疗效对比

吴岭，张建生，冯福梅，何志国，吴会国，韩恩崑，王伟伟

（天津市宝坻区人民医院 普外二科，天津 301800）

结、直肠癌是非常常见的消化系统恶性肿瘤，发生率仅次于胃癌与食道癌[1]。临床上腹腔镜应用于结、直肠癌根治术已得到广泛认可，荟萃分析结果显示采用腹腔镜手术治疗结、直肠癌在手术时间、肿瘤根治性和近期疗效等方面等同于传统开腹手术[2]。为进一步降低手术创伤，有学者提出“无瘢手术”的设想，经自然腔道内镜手术（nature orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）在国内外逐渐兴起[3]。腹部无切口腹腔镜结直肠手术也称腹腔镜NOTES结直肠手术，即在传统腹腔镜辅助手术的基础上通过自然腔道取出手术标本并完成吻合无需做腹部辅助切口[4]。肠道是目前最常被利用的自然腔道[5]，本研究根据多年实施腹腔镜手术的经验与条件，结合相关文献，选择适当的病例实施腹部无切口经直肠取出标本腹腔镜乙状结肠癌根治术，比较腹部无切口经直肠取出标本腹腔镜乙状结肠癌根治术与传统腹腔镜手术的近期手术效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2015年1月-2016年12月于本院拟实施腹腔镜辅助乙状结肠癌根治手术的患者中选出34例实施腹部无切口经直肠取出标本腹腔镜乙状结肠癌根治术的患者作为腹部无切口组。以1∶2的配对方式选择同期内年龄、性别一致，体质指数（body mass index，BMI）相近的实施腹腔镜辅助乙状结肠癌根治手术的患者68例作为对照组。患者纳入标准：①术前T分期评估为 T1～3；②无远处转移 ；③ BMI＜28 kg/m2；④知情同意。两组患者的年龄、性别、BMI、术前T分期、肿瘤距肛缘距离之间的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

腹部无切口组具体操作步骤：①术前准备：手术前1 d进食半流质饮食，手术前晚上口服聚乙二醇电解质散，手术当天禁食禁水；②全身麻醉，取平卧分腿位，插导尿管；③于肚脐上缘做1.0 cm的切口A，建立气腹，气腹压15 mmHg，置入穿刺孔（Trocar），进入腹腔镜实施探查；④于右下腹置入1.2 cm Trocar建立主操作孔B，左下腹与右上腹置入0.5 cm Trocar建立辅助操作孔C和D；⑤做好操作孔后将乙状结肠系膜中线侧切开，然后向左分离Toldt间隙，将肠系膜的动、静脉根部脉络化之后将动静脉结扎切断，之后再向左侧拓展Toldt间隙分离降结肠、乙状结肠侧腹膜，并根据肿瘤位置分离直肠腹膜；⑥将结肠系膜按照需求进行修剪，在结直肠拟切断处做好标记，然后用7号线结扎远端直肠和近端结肠；⑦扩肛4指消毒肛管直肠腔；⑧于直肠结扎线远端处将直肠切开，消毒切口，于D孔置入腔镜套，然后将腔镜套经直肠切口处经肛门牵出，形成取出手术标本的自然腔道；⑨将需要切除的结直肠管置入腔镜套内沿着取出手术标本的自然腔道由取物钳缓慢牵出，近端结肠结扎线进入腔镜套后，按照需求剪断肠管，使手术标本完全游离，经肛门完整取出，同时取出腔镜套；⑩经肛门将吻合器的抵钉座送入乙状结肠残端，以Endo-GIA切割缝合器断离并闭合于直肠处断端，将其放入取物袋；近端结肠在结扎处切开，消毒切口，放置吻合器的抵钉座，肠管断端采用Hem-o-lock夹夹闭，用圈套器将抵钉座圈套结扎，对边缘处进行修剪，切除肠壁，放入取物袋，由B孔取出；由肛门处放入吻合器身，将导引管穿出与抵钉座对接，检查肠系膜不存在扭转，吻合没有张力后击发完成吻合；冲洗盆腔，检查吻合情况，放置引流管，缝合。对照组手术步骤：术前准备、麻醉、Trocar孔放置、血管处理、游离肠管的方法与腹部无切口组相同，在腹腔镜下以Endo-GIA切割缝合器断离并闭合于直肠拟切断处后，于C操作孔处做5.0 cm的辅助切口，将肿物由此处拿出，处理近端结肠并放入吻合器抵钉座，再次建立气腹，完成吻合，之后步骤与腹部无切口组相同。

1.3 观察指标

对比两种腹腔镜手术方案的手术时间、手术出血量、术后排气时间、术后疼痛评分、手术并发症、术后住院时间、附加镇痛处理情况、肠管切除长度、近远端切缘、肿瘤大小、淋巴结清扫数目、pTNM分期。采用长海痛尺对患者的疼痛情况进行评估：0分为完全没有痛感，10分为最大限度疼痛，记录患者术后清醒时与术后第1天的疼痛评分。所有患者手术之后均常规使用静脉自控镇痛泵，附加镇痛处理情况指的是除此之外的镇痛药物使用情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；有序分类资料采用Z检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期状况比较

腹部无切口组乙状结肠癌患者的手术时间和手术出血量明显高于对照组，腹部无切口组乙状结肠癌患者的术后排气时间、术后清醒时疼痛评分、术后第1天的疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者手术标本情况

两组乙状结肠癌患者的肠管切除长度、远近端切缘、肿瘤大小、淋巴结清扫数目和pTNM分期差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组患者围术期状况比较Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups

表3 两组患者手术标本情况比较Table 3 Comparison of surgical specimens with sigmoid colon cancer between the two groups

2.3 术后随访

腹部无切口组随访5～8个月，平均6个月；对照组随访6～9个月，平均7个月，均未发现肿瘤局部复发及远处转移。

3 讨论

近年来，乙状结肠癌的发病率呈现逐渐上升的趋势[6]。合理有效的根治手术方式对于提高患者的生存率及改善患者的生存质量具有重要意义。随着微创手术的不断发展，手术由大切口向无切口，由多孔到单孔或自然腔道的方向发展[7]。NOTES的概念是美国霍普金斯大学的KALLOO等于2004年提出的[8]，我国首次NOTES的临床应用是2008年王东等实施的胃内镜腹膜后淋巴结活检术[9]。NOTES的常见入路方式有经口、尿道、阴道、肛门[10]。有研究报道经阴道可以取出较大的手术标本，本研究考虑到乙状结肠与直肠的相关性及经阴道取出存在伦理争议，经直肠取出手术标本是手术的首选，但是对于较大的标本无法通过直肠取出。手术标本的取出方式包括切口保护圈、腔镜套、标本袋或经肛门内镜手术装置等[11]。本研究利用腔镜套作为手术标本取出通道，标本取出时连同腔镜套一起退出。

腔镜套作为手术标本取出通道具有以下优势：①不需要额外器械装置，如果直接置入标本袋拖出可能会卷成一团或破坏标本影响取出或病理判断，此外对比保护圈腔镜套更为柔软，避免损伤肠段及肛门；②腔镜套经Trocar D置入，然后向外拖出肛门形成通道，避免了经肛门置入引发腹腔污染。抵钉座的固定方法有圈套器、反穿刺、通过肛门拖出近端结肠固定后再还入腹腔、直接通过腹腔镜实施荷包缝合固定[12]。本研究采用圈套器固定抵钉座，比反穿刺、直接通过腹腔镜实施荷包缝合固定操作更为简便，能够尽可能避免对脾曲的游离，更符合操作习惯，但在操作时务必保证结扎确实。

本研究结果显示，腹部无切口组乙状结肠癌患者的手术时间和手术出血量明显高于对照组，这与文献报道结果基本一致[13]。可能是因为在腹腔内进行吻合增加了手术的复杂性，准备实施消耗时间比较多。此外，腹部无切口组乙状结肠癌患者的术后排气时间、术后清醒时疼痛评分、术后第1天的疼痛评分明显低于对照组，提示经直肠取出标本腹腔镜乙状结肠癌根治术可以明显降低患者的疼痛程度，缩短术后排气时间，有助于患者胃肠功能尽快恢复。本研究中腹部无切口组5例出现并发症，其中3例肠梗阻，2例吻合口瘘，2例吻合口瘘均出现在术后第2天，进行急诊手术修补末端回肠造口后顺利恢复，这2例并发症均发生在腹部无切口手术实施初始阶段，对照组7例出现并发症，其中5例辅助切口脂肪液化，2例胃潴留，对症治疗后均得以缓解。结果表明虽然腹腔镜辅助手术已发展的较为完善，但无切口手术还需进行经验累积，尤其要注意完全腹腔内吻合技术的可靠性。本研究对手术标本进行比较结果显示，两组乙状结肠癌患者的肠管切除长度、远近端切缘、肿瘤大小、淋巴结清扫数目和pTNM分期差异无统计学意义，术后随访均未发现肿瘤局部复发及远处转移，表明腹部无切口组与对照组对肿瘤清的扫效果相近。

综上所述，相比于传统腹腔镜手术，腹部无切口经直肠取出标本腹腔镜乙状结肠癌根治术可以明显降低患者的疼痛程度，缩短术后排气时间，肿瘤根治效果相近。

参 考 文 献：

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