加速康复外科理念下治疗性内镜逆行胰胆管造影术应用于老年胆胰疾病患者的安全性及有效性研究

牛放，孙诚谊，曾文英，韩民

（贵州医科大学，贵州 贵阳 550004）

我国已步入人口老龄化国家，老年人胆胰疾病患者明显增多，由于身体机能储备逐渐下降，常有较多合并症，手术及麻醉风险较高，手术的并发症和死亡率随着年龄同步上升。老年人胆胰疾病的发病特点使治疗风险加大，一方面老年人对一般症状反应不敏感，容易延误诊断和治疗：另一方面诊断明确后由于担心手术的高风险，更倾向于保守治疗，容易错失治疗最佳时机，当不得不采取手术治疗时，身体的基本状况可能更差，此时缓解威胁生命的症状，提高患者的生活质量成为当务之急[1]。但是，近年来的研究及实践已经证实，内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）下机械碎、取石，良恶性狭窄的支架置入等可以取得和外科传统手术一样的治疗效果[2]。加速康复外科（enhanced recover after surgery，ERAS）理念由KEHLET教授首次提出[3]，至今应用于临床已近20年，多个外科领域已开展[4-10]。2016年1月，国内专家首次制定了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015版）》[11]，目前国内外ERAS理念下治疗性ERCP的临床研究报道较少，尤其是老年患者ERAS下行ERCP的安全性和有效性研究。本文将本院近2年采取治疗性ERCP的ERAS与非ERAS老年胆胰疾病患者和ERAS中青年患者进行比较，回顾性分析ERAS理念下治疗性ERCP应用于老年胆胰疾病患者的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取贵州医科大学附属医院肝胆外科2015年1月-2016年12月ERCP治疗患者。纳入标准：诊断符合胆道、胰腺疾病，行ERCP；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：急诊手术；合并严重心血管疾病、糖尿病、严重感染；相关药物过敏史及禁忌；孕妇乳母等，共纳入320例。依据联合国世界卫生组织确定新的年龄分段及是否应用ERAS分为3组：2016年4月－2016年12月行ERAS，年龄≥75岁老年组58例（观察组A组）；年龄＜60岁中青年组202例（对照组B组）；2015年1月－2015年12月行传统围手术期管理，年龄≥75岁老年组60例（对照组C组）。

1.2 ERCP观察指标及诊治

收集观察3组术前、术中及术后ERAS相关指标。操作难度按COTTON等[12]制定的难度分级标准划分为5级；术后疼痛采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）分为轻度、中度、重度三级；并发症按照COTTON等[12]制定的标准划分种类及程度。所有患者签署知情同意书，ERCP操作均由具有10年以上操作经验的同一医师进行。术后监测患者生命体征，出现并发症，立即给予相应处理。出院标准：患者生活基本自理，体温正常；无须补液治疗，正常饮食；器官功能良好；疼痛缓解或口服止痛药能良好控制；能正常进食，排气排便通畅，切口愈合良好、无感染。

1.3 ERCP操作方法

患者取俯卧位或半俯卧位，给予静脉全身麻醉。本组大多数胆总管结石病例直接用弓形乳头切开刀先行ERCP 检查证实，然后根据乳头的形态、结石的大小选择切开乳头括约肌的长度，使用网篮及气囊结合取出结石。若胆总管下段壶腹部结石嵌顿，乳头明显增大水肿等选择性胆管插管困难（difficult selective biliary cannulation，DSBC），则先行十二指肠乳头预切开（Pre-cut）或开窗术取出嵌顿结石，再行ERCP检查证实。若结石过大时网篮远端连接绞盘将其“由大碎小”后取出。ERCP显示恶性胆道梗阻，则在导丝引导下越过狭窄梗阻段置入鼻胆引流管或塑料支架至肝内或肝总管，作为术前减黄。小部分恶性梗阻性黄疸的患者，手术前评价切除病灶成功率较低，加之高龄，不考虑手术治疗的则置入永久性金属胆道支架。

1.4 ERAS组围手术期处理措施

与传统围手术期相比，ERAS组增加如下处理措施：术前针对ERCP操作的必要性、常规流程、风险、目的及主要内容、出院标准、手术前后疼痛及营养等内容宣教；禁食≥6 h，2或3 h口服10%葡萄糖或木糖醇300 ml（接台患者增加最高至500 ml），禁饮≥2 h；无需肠道准备；呼吸功能训练器锻炼呼吸功能；对存在高危感染因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下者术前30 min预防性予以广谱抗生素静脉滴注，选择标准按抗生素使用的要求；术前30 min帕瑞昔布钠注射液40 mg（静脉注射），行麻醉前预防性镇痛。术中控制性输液4～6 ml/（kg·h）；必要时放置鼻胆管。术后当天至第3天，每12 h使用帕瑞昔布钠注射液40 mg（静脉注射，上午9点及晚上9点），第4天开始根据疼痛评分使用，如仍在4分以上，继续使用帕瑞昔布钠注射液40 mg，每12 h静脉注射，直至疼痛明显缓解；嚼口香糖促进胃肠蠕动；手术准备日口服质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）1次，艾司奥美拉唑40 mg减轻应激反应；禁食静脉滴注PPI，每天2次艾司奥美拉唑40 mg+100 ml生理盐水；恢复进食后继续口服PPI，艾司奥美拉唑40 mg；Caprini评分0或1分，低危，预防性抗凝行早期按摩、尽早活动、物理预防；≥3分需药物预防，术前2～12 h克赛皮下注射0.4 ml，1次/d，至出院/术后14 d；高危患者联合机械措施（间歇性充气压缩泵/弹力袜）；地塞米松或5-HT3拮抗剂术中干预预防恶心呕吐，术后按需给予5-HT3拮抗剂；术后24 h，如无腹胀、恶心和呕吐等，引流袋内引出液体量＜10 ml，拔除鼻胆管，逐步进饮食；术后取半卧位，6 h后在护理人员陪同下床旁活动，记录活动量，逐步过渡到自主活动；目标导向性静脉输液以补充足够的热卡为原则，静脉治疗性补液按评估进行；出院建立个人档案及随访单，电话随访7 d，关注患者疼痛、饮食等，30 d随访，关注患者恢复以及有无再入院、死亡等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示；计数资料用率表示；组间计量资料比较应用t检验；组间计数资料比较应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ERAS老年组和中青年组的临床指标比较

术前ERAS老年组的胆管癌、合并的心律失常、冠心病、高血压病、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、肝功能障碍、营养筛查评分≥3分、ASA评分Ⅲ度和Child-Pugh评分A级发生率明显多于中青年组；恶心呕吐和腹痛、营养筛查评分＜3分和ASA评分中的Ⅰ度发生率明显少于中青年组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。术中ERAS老年组DSBC中十二指肠憩室（juxta-ampullary duodenal diverticulum，JAD）内缘或底部乳头的发生率明显多于中青年组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。术后ERAS老年组持续心电监护和首次排气时间明显长于中青年组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。ERAS老年组成功率、失败率和并发症发生率分别为91.38%（53/58）、8.62%（5/58）和 3.45%（2/58），中青年组为 96.53%（195/202）、3.47%（7/202）和4.95%（10/202），以及两组并发胰腺炎、出血、穿孔、感染发生率及并发症各级程度差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1～3。

2.2 ERAS老年组和传统老年组临床指标比较

术前ERAS老年组禁食及禁饮时间短于传统老年组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。术中ERAS老年组手术操作时间长于传统老年组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余指标差异无统计学意义（P＞0.05），两组差异指标不影响比较，具有较好的可比性。术后ERAS老年组轻度疼痛明显多于传统老年组，中、重度明显少于传统老年组；ERAS老年组阿片类药物使用率、鼻胆管留置、首次下床活动、首次排气、总住院及术后住院时间明显少于传统老年组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4～6。

表1 术前A组和B组患者的临床指标比较Table 1 Comparison of clinical indexes between group A and group B before procedure

表2 术中A组和B组患者的临床指标比较Table 2 Comparison of clinical indexes between group A and group B during procedure

表3 术后A组和B组患者的临床指标比较Table 3 Comparison of clinical indexes between group A and group B after procedure

表4 术前A组和C组患者的临床指标比较Table 4 Comparison of clinical indexes between group A and group C before procedure

表5 术中A组和C组患者的临床指标比较Table 5 Comparison of clinical indexes between group A and group C during procedure

表6 术后A组和C组患者的临床指标比较Table 6 Comparison of clinical indexes between group A and group C after procedure

3 讨论

随着医学技术的发展，ERCP的治疗作用随着微创技术的发展现已占据了重要的医疗地位。在同样适宜开腹手术、腹腔镜、ERCP治疗时，ERCP以其微创、有效、住院时间短和并发症发生率低等优点，成为较多胆胰疾病患者治疗的首选，尤其是对于不适宜手术的老年患者，有着无可替代的优势[5-7]。同时，ERAS理念的合理应用能够优化老年患者围手术期处理，减少创伤应激，减少并发症，缩短住院时间，加速患者康复。ERAS的主要内容包括：运用多模式充分术后镇痛；早期下床活动；早期经口进食；减少或尽量不使用鼻胃管减压；缩短术前禁食水时间；避免术中过度补液或补液不足；鼓励使用微创手术等[8-10，12]。

KEHLET等认为[13]，减少手术应激是ERAS理念的核心原则，是加速患者术后康复的基础。本组围手术期全程采用预防性镇痛和多模式镇痛，全程应用PPI，使同类患者减少围手术期应激，减少术后发生并发症的风险。术后鼓励患者早期下床活动预防血栓形成、早期经口饮食促进胃肠功能恢复，临床效果良好。实现患者早期活动、缩短住院时间，使患者明显受益。其独特的精准、微创、损伤控制优势已成为年轻胆胰疾病患者的福音，在手术风险较高的老年患者中亦尤为明显。

本研究显示，ERAS老年组与中青年组临床指标比较中，老年组合并症的比率显著高于中青年组，且营养筛查评分高和ASA评分差等特点均会增加麻醉风险和手术风险，应该引起临床足够重视，应密切观察和诊断，尤其是围手术期的处理。老年组术前出现腹痛、恶心、呕吐的发生率明显少于中青年组，与其对一般不适症状反应不敏感的特点有关，易延误诊断，亦应该引起足够重视。并发症的发生率文献报道在5.00%～10.00%[14-17]，本组ERAS老年组出现并发症（胰腺炎）2例，占3.45%（2/58），且与中青年组3.46%（7/202）相近；表明和年龄相关的合并疾病等并没有导致更多的并发症发生，说明ERCP在老年患者中的应用和中青年患者一样是安全和有效的[18-20]。

ERAS老年组与传统老年组比较中，ERAS老年组术前禁食及禁饮时间短于传统老年组；术后阿片类药物使用率低于传统老年组，鼻胆管留置时间、术后首次下床活动时间、总住院时间、术后住院时间短于传统老年组；但患者住院费用下降并不明显，这可能与多模式超前镇痛花费升高或其他围手术期管理费用上升有关。术后疼痛分级中，ERAS老年组的轻度疼痛发生率明显多于传统老年组，中度和重度疼痛明显少于传统老年组。失败率及并发症发生率并无明显差异，符合应用ERAS所预期的临床效果[14-17]。说明ERAS理念在老年患者中的应用是安全和有效的，且ERAS老年组较传统老年组有多方面的优势[18-20]。

值得注意的是，本组术中发现老年患者患JAD例数明显高于中青年组。绝大部分JAD是由于先天性十二指肠局部肠壁肌层缺陷所致，其与胆胰疾病的发生关系密切且明显增加插管难度[21-23]，属于复杂插管。此种乳头多伴有血管分布变异和炎症，易发生内镜下十二指肠乳头括约肌切开术后并发症[24]。但在目前的操作难度分级中并未体现诸如JAD、乳头痉挛、乳头狭窄、乳头开口呈侧面者和毕罗Ⅱ式或Roux-en-Y胃空肠吻合术后等评定标准，建议操作难度分级由原有单一对手术方式的评价增加术中出现DSBC的情况，由于DSBC的出现，相应难度等级可能需要提升。

综上所述，ERAS下老年胆胰疾病患者行ERCP的治疗效果同中青年患者一样安全和有效；相比于传统治疗，老年胆胰疾病患者行ERAS后可缩短患者住院时间，减少术后疼痛，减轻经济负担，使患者获益，具有较好的临床应用价值及推广价值。

参 考 文 献：

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