以SVV为指导的液体治疗对复合麻醉下老年腹腔镜结肠癌根治术患者肠道屏障的影响

杨超杰，高晓增，谭志斌，张树波，高平，刘铁军

(1华北理工大学，河北唐山063000；2华北理工大学附属医院)

肠道屏障包括黏膜机械屏障、化学屏障、免疫屏障以及微生物屏障。肠道屏障受损直接增加肠道组织通透性，导致肠道水肿、肠麻痹、肠道手术吻合口瘘等并发症，严重影响患者的预后[1]。二氧化酶(DAO)是肠黏膜上皮受损的敏感指标，D-乳酸是肠黏膜通透性变化指标。腹腔镜手术具有手术时间短、创伤小、术后恢复快等优势[2]，但对老年患者而言，气腹压力导致下腔静脉压力增加，回心血量减少，心输出量下降，引起肠道血液灌注不足[3]。肠道缺血后再灌注损伤引起氧自由基、各种细胞因子、炎性介质的释放，将导致肠黏膜的损伤；并且，老年患者循环系统代偿功能下降，全麻复合硬膜外麻醉在老年患者虽有其独特的优势，但术中血流动力学波动较大[4]，影响组织器官灌注。研究[5]表明，微循环功能及脏器灌注状况是评价液体治疗最终效果的重要指标。因此，此类手术的老年患者围手术期的液体管理至关重要。以每搏变异度(SVV)为指导的液体治疗可以及时、有效地评估机体容量的反应性，确保微循环与脏器的灌注[6]。然而，关于以SVV为指导的液体治疗对于肠道屏障影响的报道较少。2016年3月～2017年3月，我们观察了以SVV为指导的液体治疗对复合麻醉下老年腹腔镜结肠癌根治术患者肠道屏障功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期华北理工大学附属医院行腹腔镜结肠癌根治术的老年患者120例，男65例、女55例，年龄65～88岁，ASAⅡ～Ⅲ级，心、肺、肝、脑、肾功能均正常。排除外周血管疾病和动脉置管禁忌证者，有房颤病史、凝血功能障碍、腰背部外伤史、精神障碍者。根据随机数字表法分为C组和S组，每组60例。S组男32例、女28例，年龄(73.40±5.37)岁，BMI(23.08±3.18)kg/m2，ASAⅡ级34例、Ⅲ级26例，Duke分期A期31例、B期29例；C组男33例、女27例，年龄(73.78±5.97)岁，BMI(23.32±3.54)kg/m2，ASAⅡ级32例、Ⅲ级28例，Duke分期A期28例、B期32例。两组性别、年龄、BMI、ASA分级、Duke分期具有可比性；手术方式均为腹腔镜结肠癌根治术，均由同一组外科医生手术、同一麻醉医生完成麻醉。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组术前3 d开始口服庆大霉素，常规肠道准备；术前灌肠，常规禁食水。患者入室后，开通静脉输液通路，连接控温毯，温度设置为37 ℃。常规监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、脑电双频指数(BIS)。患者均行左桡动脉穿刺置管，并与Flotrac/Vigileo监护仪连接，均行右锁骨下静脉穿刺置管测压。硬膜外穿刺点选择L1～L2椎间隙，确认进入硬膜外腔后，置硬膜外导管；回抽无脑脊液及血液回流后，患者恢复平卧位。给予1%利多卡因试验剂量3 mL，观察3～5 min后如无全脊麻或局麻药中毒反应，再注入5 mL 0.75%罗哌卡因；10 min后检测阻滞平面，调整罗哌卡因用量，麻醉平面在T6以下。硬膜外麻醉平面固定后，用微量泵以5 mL/h的恒速从硬膜外管注入0.75%罗哌卡因。全麻诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg，依托咪酯脂肪乳0.2 mg/kg，苯磺酸顺阿曲库铵0.2 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg。诱导后行气管插管，连接呼吸机。设置参数：频率12次/min，潮气量8 mL/kg。术中维持丙泊酚靶控浓度3.0 μg/mL,瑞芬太尼靶控浓度1.0～6.0 ng/mL，按需静注苯磺酸顺阿曲库铵。

1.3 液体治疗方法 患者入室后，S组依据目标导向液体治疗专家共识，以SVV为目标进行补液[1]；C组依据传统补液方式，以CVP为指导进行补液[1]。依据BIS调整静脉麻醉用药量，维持BIS在40～60。若Hct<25%或Hb<80 g/L时，输入浓缩红细胞悬液；术中监测血气，维持酸碱平衡、水电解质稳定。术毕，患者均拔管回PACU 继续观察。术后均给予硬膜外镇痛泵。

1.4 指标观察及方法 记录两组手术时间、出血量、液体输入量、尿量；记录两组麻醉前(T0)、气腹建立后(T1)、标本切除时(T2)、手术结束时(T3)的血流动力学指标[平均动脉压(MAP)、心脏指数(CI)、中心静脉压(CVP)、SVV]及微循环灌注指标[中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、乳酸(Lac)、氧摄取率估计值(O2ER)、氧输送指数(DO2I)和氧消耗指数(VO2I)]。采集T0～T3及术后第1、3天(T4、T5)的中心静脉血，酶联免疫吸附法测定血清DAO、D-乳酸；术后由1名不知情的麻醉医生随访并记录患者排气时间(手术结束到出现肠道排气的时间)、住院时间及恶心、呕吐情况。

2 结果

2.1 两组手术时间、出血量、液体输入量、尿量比较 见表1。

表1 两组手术时间、出血量、液体输入量、尿量比较

注：与C组比较，*P<0.05。

2.2 两组血流动力学指标及微循环灌注指标比较 见表2、3。

表2 两组血流动力学指标比较

注：与同组T0时比较，*P<0.05；与C组同时点比较，#P<0.05。

表3 两组微循环灌注指标比较

注：与同组T0时比较，*P<0.05；与C组同时点比较，#P<0.05。

2.3 两组血清D-乳酸、DAO水平比较 见表4。

2.4 两组术后排气时间、住院时间及恶心、呕吐发生情况比较 S组术后排气时间(49.67±1.97)min、住院时间(9.30±1.87)d，均短于C组的(52.52±1.79)min、(10.40±2.81)d(P均<0.05)；S组发生恶心、呕吐13例，低于C组的25例(P<0.05)。

表4 两组血清D-乳酸、DAO水平比较

注：与同组T0时比较，*P<0.05；与C组同时点比较，#P<0.05。

3 讨论

全麻复合硬膜外麻醉这种复合的麻醉方式，既可以有效地减轻围手术期的应激反应，又可以提供良好的镇痛，有助于术后的早期功能恢复，因此广泛应用于老年腹腔镜手术患者[6]。但是，在手术应激状态下，机体为了保护心、脑等重要器官的灌注，首先会牺牲胃肠道的器官灌注。当肠组织灌注不足时，肠黏膜上皮会水肿、坏死导致肠道屏障损伤[7]；同时，由于肠蠕动变慢，肠道内革兰阴性菌大量繁殖，从而产生大量的D-乳酸和内毒素；并且，气腹时肠道黏膜、毛细血管的通透性增加，大量的D-乳酸、内毒素透过肠道屏障入血[8]。传统的液体治疗方案虽然可以保证循环系统的稳定，但可能会出现液体超负荷；液体灌注不足又会影响组织灌注[9]，进而导致肠黏膜上皮细胞水肿、坏死，损伤肠道屏障。因此，对于老年腹腔镜结肠癌根治术患者，术中进行准确、优化的液体治疗方案是极其重要的，尤其对于肠道屏障的保护更加不可忽视。

ScvO2是反映机体组织器官氧供需求是否平衡的指标[9]。在本研究中，两组ScvO2在术中均明显升高，可能与术中机械通气的氧浓度有关；此外，与补液可以稀释血液，降低血液黏稠度，提高血液流速等方式提高ScvO2，从而增加机体氧供可能有关。但是，以SVV为指导的液体治疗提高ScvO2的作用更加明显，可以更好地满足机体的氧供需求。S组在T2、T3时的VO2I、Lac均低于C组，DO2I、O2ER高于C组，更能够说明以SVV为指导的液体治疗对维持机体微循环的氧供需求，满足器官组织的灌注作用更显著。这与陈惠群等[10]的研究结果相似。两组CI在术中均明显低于T0，这可能与气腹导致的心输出量下降有关，加上硬膜外麻醉阻滞交感神经及全麻药扩张全身血管而引起的相对性循环容量不足相关[4]，提示气腹及复合麻醉对老年患者的心功能存在一定抑制。但S组在T2、T3时CI高于同时间点C组，表明SVV为指导的液体治疗可以改善由于气腹及麻醉所导致的心功能抑制，最大限度地维持患者术中CI的稳定，更好地保证术中心输出量的稳定性，从而有效地保障全身各组织器官循环容量的供给，维持各组织器官的正常功能。

DAO是肠黏膜上皮受损的敏感指标，可以反映小肠黏膜的结构功能状态[11]。血清DAO水平在肠缺血早期可升高，并且其升高程度取决于缺血的持续时间。D-乳酸作为肠黏膜通透性变化指标，是肠道细菌发酵产生的代谢产物[12]。当肠道灌注不足时，会产生大量的D-乳酸和L-乳酸；肠黏膜通透性增加时，D-乳酸就可以进入血液循环,可以作为反映肠黏膜损害及其通透性改变的早期指标[13]。本研究中,两组血清DAO和D-乳酸术中升高，于术后第1、3天呈下降趋势，但C组仍高于S组。这说明术后肠道屏障的损伤仍然存在，但S组的损伤情况轻于C组，可能与术后S组的排气时间、住院时间明显短于C组有关。S组血清DAO和D-乳酸在T2～T5时均低于C组，提示S组的肠黏膜损伤情况较C组轻。这可能因为S组的液体治疗能够更加有效地维持循环的稳定，更好地保障肠道微循环灌注，从而减轻手术应激对肠道屏障的损伤，降低了肠道缺血的程度。

除此之外，S组液体总量少于C组，但胶体量、尿量多于C组。S组术后恶心、呕吐的发生率低于C组，排气时间、住院时间均明显短于C组,这与王瑞等的研究结果相似[4]。S组尿量多于C组，可能与S组更好地保证机体各器官组织灌注，从而更好地维持肾脏功能有关。恶心、呕吐发生率降低，可能与以SVV为指导的液体治疗可以更加合理、精确地维持循环容量负荷，避免引起胃肠道组织细胞水肿有关。同时胶体液的半衰期长于晶体液，可以更久地维持有效血容量，更好地保证组织细胞的微循环灌注，有利于患者的术后恢复，从而改善患者的预后[14]。S组的液体治疗方案更加精准、优化，可以更好地维持复合麻醉下腹腔镜结肠癌根治术老年患者术中心功能的稳定，保证机体组织器官的氧供需求平衡，更好地维持机体各脏器的功能，降低麻醉及手术应激创伤对机体的影响，所以肠道功能恢复时间缩短、住院时间缩短。

综上所述，以SVV为指导的液体治疗方案应用于复合麻醉的老年腹腔镜结肠癌根治术患者，能够维持患者心功能稳定，保证机体组织器官的氧供需求，有利于更好的保护肠道屏障；这对减少腹腔镜结肠癌根治术老年患者术后并发症，改善患者预后，节约医疗资源，有一定临床指导意义。

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