宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变与宫颈癌

陈萍

一、生理性宫颈“糜烂”莫担心

宫颈糜烂困扰着很多女性，妇科门诊几乎有三分之一的病人都是来看宫颈糜烂的，其中，有些病人是哭着来的，认为自己马上就要得宫颈癌了……事实上，宫颈癌和宫颈糜烂并没有必然的相关性。

宫颈由两种不同类型的上皮组成，宫颈阴道部是复层鳞状上皮，子宫颈管内是单层柱状上皮，这两种上皮从外观上看是不一样的，因为单层柱状上皮比较薄，其下的间质透出红色，看着类似糜烂。

处于青春期、妊娠期等时期的女性，或者口服避孕药的女性，雌性激素分泌较旺盛，在雌性激素的作用下，复层鳞状上皮和单层柱状上皮交界处向外移，妇科检查时，医生看到宫颈的中央部分，像是糜烂了，其实这是单层柱状上皮覆盖后的外观，而外侧相对比较光滑的宫颈，则是复层鳞状上皮覆盖后的外观。我们看到的宫颈糜烂， 实际上是单层柱状上皮外移。

受雌性激素的影响，宫颈复层鳞状上皮和单层柱状上皮的交界处，处在一个动态的平衡。女性在青春期之前，卵巢功能没有完善，雌性激素水平较低，单层柱状上皮就靠近宫颈管内一些。来月经以后，单层柱状上皮在雌性激素的影响下，向外生长，因此有更多的类似糜烂一样的单层柱状上皮在宫颈外口周围。绝经之后，女性雌性激素水平下降，单层柱状上皮又退回到宫颈管内，因此，做妇科检查时“糜烂”也就看不见了。这种宫颈“糜烂”其实不是糜烂，而是受雌性激素影响后，单层柱状上皮外移的结果，是正常的生理现象，属于生理性宫颈“糜烂”，医学上称之为“宫颈柱状上皮外移” 。

宫颈上皮内瘤变、早期宫颈癌宫颈表面也会呈糜烂样，这属于病理性宫颈糜烂，也就是真正的糜烂，需要进一步进行检查、治疗。

二、宫颈上皮内瘤變和宫颈癌的症状

宫颈上皮内瘤变是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称。宫颈上皮内瘤变一般无特殊症状，偶尔会有阴道排液增多的现象，伴或不伴有臭味。也可能在性生活或妇科检查后会出现接触性出血现象。妇科检查时，看到宫颈光滑，或局部有红斑、白色上皮、糜烂表现。

宫颈癌的早期无明显症状。检查宫颈外观时，发现是光滑或糜烂样。随着病变的发展，可出现阴道流血（接触性出血、不规则出血、绝经后出血），经量增多，经期延长；阴道流液（水样、血性、米泔样），腥臭，合并感染时为脓性恶臭白带；晚期症状会随着癌灶累及范围，出现不同的症状，妇科检查可见宫颈息肉样、菜花样赘生物，或者宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大。

三、宫颈上皮内瘤变、宫颈癌的病因

宫颈上皮内瘤变是与子宫颈癌密切相关的一组子宫颈病变，常发生于25～35岁的妇女，大部分低级别的宫颈上皮内瘤变可自然消退，但高级别的宫颈上皮内瘤变具有癌变的潜能，可能发展为浸润癌，被视为癌前病变。

宫颈上皮内瘤变、宫颈癌与人乳头瘤病毒（HPV）感染、多个性伴侣、吸烟、性生活过早（小于16岁）、分娩次数多、性传播疾病、免疫力低等因素相关。目前已知的HPV共有120余种，30余种跟生殖道感染有关，其中10余种与宫颈上皮内瘤变、宫颈癌发病关系密切。接近90%的宫颈上皮内瘤变和99%以上的宫颈癌与高危型HPV感染有关。约70%的宫颈癌与HPV16和HPV18感染相关。高危型HPV持续感染宫颈鳞柱交界区，这是宫颈癌发病的主要原因。如果患者自身免疫力强，没有以上所说的引起宫颈病变的相关因素，且宫颈排癌筛查为阴性，即使看着宫颈表面是糜烂的，也不能等同于癌前病变。

四、如何治疗宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变和宫颈癌

1.宫颈糜烂的治疗。“筛查”排除宫颈上皮内瘤变和宫颈癌后，生理性宫颈“糜烂”，无任何症状者，可不予治疗；宫颈分泌物量多，考虑宫颈炎者，检测病原体，针对病原体给予抗生素治疗。另外，还可以根据其类型，给予中药辅助治疗。

2.宫颈上皮内瘤变的治疗。低级别的宫颈上皮内瘤变 60%会自然消退，若细胞学检查为LSIL（低度复层鳞状上皮内病变，极有可能是由HPV感染所引起的）及以下，可以仅观察，如果不断发展或持续存在两年，需要进行治疗，如局部物理治疗（包括激光、冷冻、微波、低温消融、超声聚焦治疗）等。高级别的宫颈上皮内瘤变，可根据情况，采用利普刀或冷刀锥进行手术。年龄大、无生育要求的患者，建议切除子宫。

3.宫颈癌的治疗。根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件，综合考虑，制订个体化治疗方案。

五、如何预防宫颈癌

1.注射宫颈癌疫苗。自从普及了宫颈癌疫苗，宫颈癌预防已经取得明显效果，据报道，美国宫颈癌的发病率已经下降了约50%。目前应用的宫颈癌疫苗有三类：二价、四价和九价。二价疫苗可预防70%左右的宫颈癌，四价可预防90%的尖锐湿疣和70%左右的宫颈癌，九价在四价的基础上又增加了预防HPV31/33/45/52/58这5种高危型致癌病毒，能预防90%的宫颈癌和90%的尖锐湿疣。注射年龄二价疫苗国内只限于9～25岁，四价限于20～45岁。注射疫苗前需要做HPV分型检查，然后注射三剂宫颈癌疫苗，第一剂可自由选择时间，于第一剂注射后2个月、6个月分别注射第二剂、第三剂，注射疫苗后仍需做宫颈癌筛查。准备怀孕、已经怀孕和哺乳期妇女不主张注射。

2.进行宫颈上皮内瘤变和宫颈癌筛查。宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，且发病呈年轻化趋势，严重威胁着广大女性的生命健康。宫颈癌发病原因明确，其发生发展有一个过程，所以说宫颈癌是可防可治的。通过筛查，如果发现有宫颈上皮内瘤变，可根据具体情况，采取有效措施。大部分低级别的宫颈上皮内瘤变可自行消退，及时治疗高级别的病变，是预防宫颈癌行之有效的措施。目前采用的筛查方法是“三阶梯筛查”。第一阶梯，细胞学联合HPV筛查。21岁以下不筛查；21～29岁，每3年进行一次单独细胞学筛查，即我们平时所说的宫颈TCT检查；30～65岁，每3～5年进行一次联合筛查；大于65岁，近10年内连续3次细胞学检查为阴性，或连续两次联合检查为阴性，且末次检查是在近5年之内，可以不筛查。第二阶梯，阴道镜检查。对于细胞学检查为阳性，同时又伴有高危型HPV阳性，或者HPV16或HPV18型是阳性的患者，要进行阴道镜检查。第三阶梯，子宫颈活组织检查。阴道镜检查有异常者，进行宫颈活检，必要时加做宫颈管搔刮术。

3.及时看医生。出现以下症状，如接触性出血、阴道分泌物量多、不规则阴道出血等，要及时看医生，以免贻误病情。