情景模拟与案例教学结合在耳鼻咽喉科见习中的实践和探索

庄惠文，王仙仁，吴 旋，刘 敏，江广理，熊观霞

(中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院，广东 广州 510080)

当前，随着诊疗安全的空前强调以及医学伦理学的发展，情景模拟教学已经逐渐应用于临床带教之中。中山大学耳鼻咽喉科也在不断地探索和改革教学方式，务求培养的临床医学人才能更快更好地融入社会，适应工作岗位[1]。而情景模拟与案例教学就是我们在前人的基础上做出的尝试。将这一教学模式进行总结就是希望能为耳鼻咽喉教研室制定规范化的见习模式提供参照和依据。

一、方 法

1.研究对象及分组。选取中山大学2013级临床医学本科见习生80名(共4批次，每批次20人)，其中男生44人,女生36人，随机分为情景式案例教学组(试验组)和传统教学组(对照组)，每组各40名(2批次)。两组性别、年龄及各基础学科考试成绩相比，差异无统计学意义。

2.教学方法。对照组采用传统教学方法，由临床经验丰富的带教老师先进行讲座，然后带领学生到科室观摩现有的病种及诊疗流程，同时进行深入浅出的讲解。试验组结合情景模拟教学与案例教学进行培训，具体为:(1)准备阶段:每4位学生分为一组，分别扮演患者、家属及2位医师。老师根据见习大纲要求，编写5个有代表性的典型案例(例如听力下降，眩晕等)。带教老师提前2天与扮演患者及家属的学生进行必要的指导与沟通，嘱“患者”模仿疾病发展各阶段的症状及主诉。嘱“家属”补充必要的病情(例如面对的是一个“声嘶”或“听力明显下降”的患者时)和出现情绪激动的情节。同组的学生在这两天内可以根据老师提供的案例进行分析讨论，查阅资料，模拟练习等准备。(2)模拟阶段:首先老师宣读背景资料，随后“患者”及“家属”登场，“医生”接诊(两位医生可以自行分配任务，比如1人问诊，一人体检等)。期间“医生”要求提供“患者”以往相关的检查结果时，“家属”即在幻灯片上展示，中间穿插“患者”或“家属”情绪不稳的情节，接着由“医生”做出应对及体查，完成初步诊断并提出下一步的诊疗建议。此时带教老师根据“医生”的建议，提供部分有意义的检查检验结果并逐步提出问题：如当前该如何鉴别诊断？还需要做哪些进一步检查？治疗是否可以确定或需要调整等等？本组学生(包括家属和患者)根据所查阅的资料进行讨论后，回答问题并说明理由。(3)点评阶段:首先由其他组的学生针对模拟的情景发表自己的意见及困惑，接着老师进行针对性的讲解和点评，传授学生们与患者及家属的沟通之道和临床思维方法，使理论知识应用到实际之中去，培养学生发现问题、解决问题的能力。

3．教学评价。 教学结束后，两组同学进行理论考试及问卷调查。考试来自统一的题库随机抽取，总分100分(其中选择题20分，简答题40分，案例分析题40分)。见习结束后，对所用教学手段进行5个小项内容的问卷调查及评分(采用视觉模拟评分法VAS，每项0-10分)。

4．统计学方法。 采用 SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数标准差进行描述，组间比较采用独立样本的t检验方法，以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结 果

试验组理论考试总成绩及病例分析题成绩方面明显高于对照组(P<0.05)，但两组间选择题及简答题成绩比较没有有统计学差异(见表1)。

见习结束时，学生对两种教学方法5项指标的VAS评分显示(见表2)：情景模拟案例教学法在培养临床思维能力、医患沟通能力及课堂吸收率上均有积极的表现，但需要学生付出更大的学习强度。

表1 两组学生理论考试及各单项得分

表2 两种教学方法的主观比较

三、讨 论

耳鼻咽喉科是一个器官复杂深在，临床急症较多的学科，见习医师要学会从“症状”到“病因”的思维转换，需要掌握基本和重要的临床思维原则[1]。传统教学依靠文字的大量描述及影像展示，既容易让学生产生疲倦厌烦的情绪，又不易使学生真正理解，课堂吸收率较低(本组评分仅5.6)。而情景教学法以典型案例为载体，以问题为先导，化抽象概念为具体的患者，充分传达教学的意图[2-3]。本组资料学生的主观问卷提示：在培养临床思维能力、医患沟通能力及课堂吸收率等3个评价中，情景教学组均有显著的提高。尤其在医患沟通能力上，传统教学法更是无实质性的改变。说明在模拟的工作情境中，通过角色扮演，学员可以身临其境，换位思考，加深对不同角色处境与心理变化的理解，达到“百闻不如一见”的效果。而且我们的情景化案例已逐步完善成为教学课件保存，使将来的每一批学生均可得到同质量的教学辅导。避免了以往见习临床病种时，碰见典型病例的组可以深研细究，而其他组只能 “纸上谈兵”的尴尬。 另一方面，情景教学可为见习医师提供相对宽松的环境，避免紧张害怕的心理。因为我们观察到以往学员与患者接触时，往往由于信心和经验不足，常常不敢向患者提出必要的配合及检查。而某些患者及家属由于情绪不稳定，容易发生中途拒绝配合的举动，这在一定程度上打击了学员的学习积极性，使接诊过程流于形式。因此，我们认为在见习阶段，学生可以充分地利用模拟人、标准化病人和情景化教学等方式尽快地培养自学、沟通、合作以及临床决策能力，待学生们有了“金刚钻”，揽“瓷器活” 时才会满怀信心，事半功倍。事实证明，情景模拟案例教学组的学生在客观的考试成绩上也比传统教学组更优秀，他们的差别并非来自记忆类型的“选择题”与“简答题”，而恰恰是来自于注重临床思维的“病例分析题”。

当然，我们的结果也表明，两组学生在学习兴趣上的选项没有明显的差异，原因可能和试验组的学生学习强度较大有关。因为准备相应的资料及排练的时间仅有2天，他们需要利用课余时间查阅海量的课本、期刊、网络以及讨论排演，付出了大量的汗水和精力。因此，情景模拟案例教学的成功需要学生们具有积极的学习态度全身心地投入，才能达到预期的效果[4-5]。同时带教老师可以根据实际情况，适当地增加准备的时间并耐心讲解。我们相信，随着 “以问题为中心，以学生为主体”的启发性教学模式的日益普及，学生们积极探索敢于表现的热情将会被进一步激发，使主动学习最终成为常态。

在带教过程中，我们也发现了一些不足之处，例如：(1)部分学生思维活跃，发言较多，占用大量课堂时间，而部分学生过于羞怯，不愿参加集体讨论与交流。(2)部分扮演患者的学生因害羞没有进入角色，导致教学效果打了折扣。(3)学生讨论虽然很活跃，但思维过于奔逸，讨论的问题超出了教学范围，浪费了太多课堂时间等等。为了克服上述不足，需教师牢牢地把握教学重点，避免在细节问题上讨论时间过长或偏离主题，同时注意调动每一位学生的参与热情和积极性，避免出现有旁观者[6]。实践可以证明，情景模拟案例教学法在耳鼻咽喉科的见习中有着巨大的潜力，改革及编写符合临床教学发展规律的教材是我们教育工作者不断努力的动力和方向。

[参考文献]

[1]熊观霞，赖银妍，张伟红.耳鼻咽喉科实行24小时开放性临床教学的探讨[J].中华临床医师杂志,2015,9(5):875-877.

[2]岑逾豪.木科教学中的高阶学习:问题、实践和挑战[J].复旦教育论坛，2014,12(2):47-53.

[3]王锦达，张华巍，陈 思，等,情景式PBL教学在心内科临床实习带教中的应用及探索[J].中国继续医学教育，2016，8(1)：23-25．

[4]陈文瑶，李新志.情景式PBL教学法在骨科临床教学中的应用[J].现代医药卫生，2016,32(21)：3399-3401.

[5]丁 晶，曾超美.情景模拟联合TBL教学法在八年制医实习医师儿科临床操作技能培训中的应用效果[J].中国高等医学教育，2013,26(10):1-2.

[6]王桂芝，刘 红，王 荣，等.我国PBL和DLBL教学模式的外科教学效果比较的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2013,13(11)：1313-1317.