婴幼儿先心病术后拔管前血气分析对早期撤机的影响

林超 龚蓓桃 李运泉 林约瑟 李轩狄 巴宏军 朱玲 覃有振 王慧深

1中山大学附属第七医院心脏儿科（广东深圳 518026）；2中山大学附属第一医院心脏儿科（广州 510080）

随着婴幼儿先天性心脏病（congenital heart disease，CHD，以下简称先心病）手术成功率得到迅速提高［1-2］，其术后早期撤机率逐渐成为关注热点之一［3-4］。在体外循环下心内直视术后患儿可发生不同程度的呼吸功能不全，尤其是复杂先心病术后，而呼吸功能损伤又易导致心功能不全，并且互为因果、相互作用，从而导致术后机械通气时间延长。为此，FUKUNISHI等［5］学者研究发现术后镇静、镇痛方法及血气分析指标与术后早期撤机密切相关，然而，目前国内在此方面研究尚不足。因此，本中心对婴幼儿拔管前血气分析指标进行多因素分析，探讨对先心病术后早期撤机的影响，为指导临床早期撤机的可行性提供更多参考依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料 回顾性整理收集2014年1月1日至2017年1月1月转入至本中心的先心病术后婴幼儿拔管前血气分析资料，术后转入心脏ICU常规予适当镇静、镇痛，静脉营养、抗感染，定期行血气分析、床边胸片及心脏超声检查，调整呼吸机参数及监测心肺情况，持续雾化化痰，定期翻身拍背吸痰，加强呼吸道护理，积极调整心功能，维持心肺循环稳定，预防及处理术后严重并发症。

1.2 早期撤机与晚期撤机标准 术后机械通气时间≤24 h并撤机成功为早期撤机组，撤机时间＞24 h或24 h内撤机失败为晚期撤机组［6］。

1.3 肺泡动脉氧分压差（A⁃aDO2）分界标准 本研究将≥ 100 mmHg划分为A⁃aDO2高值组，＜100 mmHg划分为A⁃aDO2低值组。

1.4 血气分析参考值 一般A⁃aDO2在吸空气时为6 mmHg，吸纯氧下为22～75 mmHg，最大值不超过 100 mmHg；氧分压（PaO2）在新生儿为50 ～80 mmHg，婴幼儿70～90 mmHg；动脉血氧饱和度（SaO2）在新生儿91%～94%，婴幼儿95%～98%；二氧化碳分压（PaCO2）为35～ 45 mmHg；氧合指数（Oxygenation Index，OI）为 430 ～ 560 mmHg，最大值为660mmHg；呼吸指数（respiratory index，RI）为0～0.3。

1.5 拔管前血气分析指标 本研究纳入的血气分析指标有PH、PaO2、PaCO2、HCO3-、K+、Ca2+、乳酸根离子（Lac-）、红细胞压积（Hct）、血红蛋白（Hb）、SaO2、A⁃aDO2、RI及OI。

1.6 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。单因素分析差异有显著性的因素，采用逐步向前法建立多因素非条件Logistic回归模型，筛选影响婴幼儿先心病术后早期撤机的独立因素。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿一般临床资料 本研究共收集105例先心病术后婴幼儿临床资料，其中早期撤机组为46例（43.8%），婴儿14例（30.6%），幼儿32例（69.4%），体重≤ 10 kg的患儿有27例（58.7%），其中位数为8.5（5.9～ 10）kg，体重＞ 10 kg的患儿有19例（41.3%），其中位数为11.9（10.5～ 13.8）kg，机械通气时间为2.5～ 15.8（8.8± 3.4）h；晚期撤机组为59例（56.2%），婴儿42例（71.2%），幼儿17例（28.8%），体重≤ 10 kg的患儿有56例（94.9%），其中位数为6.5（3.2～ 10）kg，体重＞ 10 kg的患儿有3例（5.1%），其中位数为13.4（10.7～ 14）kg，机械通气时间为24.7～383（102.3±80.2）h。

2.2 患儿基础疾病、手术时间及手术方式 本研究纳入患儿基础疾病分布如下（见图1、图2）。本研究中早期撤机组患儿平均手术时间为（3.2±0.7）h，晚期撤机组患儿平均手术时间为（4.0±1.2）h，其差异具有统计学意义（P＜0.05）。本中心常用的手术方式有室间隔缺损修补术、房间隔缺损修补术、动脉导管结扎术、心内膜垫缺损修补术、肺动脉瓣切开扩张术、法洛四联症根治术、完全或部分肺静脉异位引流矫正术、左、右室流出道疏通术及左冠状动脉旁路移植术+肺动脉修补术。

图1 早期撤机组患儿基础疾病分布Fig.1 Distribution of basic disease in infants with early withdraw ventilator

图2 晚期撤机组患儿基础疾病分布Fig.2 Distribution of basic disease in infants with late withdraw ventilator

2.3 单因素分析结果 婴幼儿先心病术后能否早期撤机与拔管前血气分析中以下影响因素 PH、HCO3-、Lac-、SaO2、A⁃aDO2、RI及OI有关（P＜ 0.05），而与PO2、PaCO2、K+、Ca2+、Hct及Hb无关（P＞ 0.05）。见表1。

表1 105例婴幼儿先心病术后拔管前血气分析对早期撤机影响的单因素分析Tab.1 The univariate factor analysis of before extubation blood gas analysis of postoperative early withdraw ventilator influencing in 105 infants with congenital heart diseases

2.4 多因素非条件logistics回归分析 将婴幼儿先心病术后早期撤机拔管前血气分析影响因素进行多因素非条件logistics回归分析（表2），提示PH、HCO3-及Lac-是影响术后早期撤机的独立影响因素，其OR值（95%CI）分别为50.1（80～ 311）、1.51（1.12 ～ 2.02）和0.18（0.05 ～ 0.65）。

表2 105例婴幼儿先心病术后早期撤机拔管前血气分析多因素非条件Logistics回归分析Tab.2 The multivariate unconditional logistics regression analysis of before extubation blood gas analysis of postoperative early withdraw ventilator influencing in 105 infants with congenital heart diseases

3 讨论

患儿的年龄、体重、基础疾病、手术时间及手术方式对婴幼儿先心病术后早期撤机的影响关系密切，本中心研究结果亦提示与晚期撤机组相比，早期撤机组患儿年龄大、体重≥10 kg例数多、手术时间短及病种简单（图1、图2），因此在临床评估中应予综合分析［3-4］。常规术后通过临床监测、胸部X线及血气分析正确评估呼吸功能，以及良好的呼吸道管理有利于术后早期撤机。本研究结果发现拔管前血气分析指标是术后早期撤机的重要影响因素，为增加早期撤机率提供重要参考价值。

本中心多因素分析结果（表2）提示PH、HCO3-及Lac-是影响术后早期撤机的独立影响因素，它们-均可反映先心病患儿术后内环境稳定情况，其中血清Lac-水平可作为体循环灌注减少的指标和术后转归预测因子。大量研究［7-10］发现术后Lac-水平持续升高（＞0.75 mmol/L）提示预后极差，考虑术后早期因氧输送不足导致Lac-水平增高，但Lac-的增高仅发生在循环功能障碍显著、达到无氧代谢阈值时，并不一定反映现实状况，且与术前或术后组织灌注不足，造成重要器官损害所积聚的未被代谢的乳酸有关。因此，要观察Lac-水平持续变化动态更有利于判断术后机械通气时间长短。血清K+、Ca2+是心肌细胞维持兴奋性、产生收缩力的重要因素，可反映心功能情况，在本研究中K+、Ca2+对术后早期撤机无明显影响，考虑可能与敏感性低有关，需排除更多干扰因素后进一步研究。

有文献报道［11］婴幼儿先心病心脏直视术后心功能下降，氧代谢紊乱，术后12 h最重，不利于术后早期撤机。本研究发现在早期撤机组患儿中SaO2高于晚期撤机组，考虑术后低氧血症通常是由于术后氧输送不充分、通气不良（hypoventilation）和通气/血流（V/Q）比例失衡所致，而术后氧输送不充分通常与心肌功能不全、心排量降低有关。如果氧输送不充分是由于心内右向左分流而致（即使吸入氧达100%，PaO2亦无明显改善），呼吸治疗策略应直接针对减低肺血管阻力，改善右心室功能。因此，可通过SaO2反映心肺功能情况来预测能否早期撤机。MEISSNER等［12］学者在一项回顾性研究中，监测50例先心病术后早期拔管（术后6 h内撤机）的患儿动脉血气分析，发现拔管后4 h内PaO2明显下降，而PaCO2无明显上升，对心功能无明显影响。在本研究结果（表1）亦如此，PaO2及PaCO2对早期撤机的影响无明显差异。术后一般通过监测血色素协助排除术后低氧血症的原因，判断手术失血量及术后心包纵隔引流管引流量，达输血指征则予输注红细胞。本研究结果提示Hct、Hb对术后早期撤机无明显影响，与本临床实践不相符，仍需进一步研究。

婴幼儿先心病术后导致A⁃aDO2升高的原因有很多，其中肺内分流是主要因素［13-14］。本中心研究结果发现（表1）拔管前A⁃aDO2≤100 mmHg的患儿早期撤机率高于 A⁃aDO2＞100 mHg组，并且 OI、RI越接近正常值，早期撤机率越高，考虑与术后肺部感染、肺不张、肺水肿及肺内/心内分流等严重并发症导致A⁃aDO2升高、OI降低及RI升高有关，直接影响患儿通气及换气弥散功能，不利于心肺功能稳定。本研究认为术后A⁃aDO2≤100 mmHg，OI及RI越接近正常值，更有利于术后早期撤机。

因此，经综合分析，本中心建议术后早期撤机的指征需综合分析评估，即使早期撤机组拔管前血气分析指标较晚期撤机组稍差，但在基本正常值范围内仍可实现早期撤机。

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