不同创伤程度手术对围手术期患者胰岛素抵抗等指标的影响

梅 琦，马向明，付庆江，曹立瀛

胰岛素抵抗(insulin resistence,IR)是指肝脏、肌肉、骨骼肌、脂肪组织等外周胰岛素作用靶组织对胰岛素的敏感性下降，导致生理剂量胰岛素的生物学效应低于正常水平[1-2]。围手术期，由于麻醉、手术创伤、失血等因素刺激，机体可以出现强烈应激反应，从而导致胰高血糖素、糖皮质激素、肾上腺素等胰岛素拮抗激素分泌增多，促进肝糖原分解和糖异生，导致糖代谢降低，外周组织葡萄糖利用能力下降，引起IR，最终导致非糖尿病患者出现“外科糖尿病”现象[3-4]。短期的IR是损伤应激反应保护性状态，而持续进展的IR是导致患者严重后果的重要危险因素，成为大型手术、危重患者仅次于感染的死亡原因，严重影响手术患者的预后[5]。因此，对围手术期IR的处理显得尤为重要。本研究通过观察不同创伤程度手术患者围手术期不同时间IR等指标，分析其与患者手术创伤程度、预后之间关系，为临床围手术期采取恰当的处理以降低术后IR、高血糖或缩短时间提供理论依据。

资料与方法

1一般资料

选取2016年3月—2016年12月在开滦总医院、饶阳县医院及张北县医院行择期肝胆、胰腺手术患者100例(其中肝脏手术30例，胆囊手术38例，胰腺手术32例);年龄18～76岁，平均48.4岁。纳入标准：无循环、呼吸、泌尿、内分泌代谢等系统性疾病；无糖尿病或糖尿病家族史；无嗜阿片类药物瘾；体重在标准体重±10%以内；术前均未使用任何药物。分别记录患者的性别、年龄、体重指数(BMI)、收缩压、血红蛋白等12项指标，应用生理学和手术严重度评分系统(POSSUM 评分系统)进行术前生理学评分(PS)。由手术类别、术中失血量、手术污染程度等6项手术创伤程度指标计算手术创伤程度评分(OSS评分)。并根据OSS 评分将患者分为轻度创伤：OSS评分≤7分；中度创伤：OSS评分8～10分；重度创伤：OSS评分>10分[6,7]。根据OSS评分，将100例患者分为轻度创伤组、中度创伤组、重度创伤组。轻度创伤组36例，其中男性21例，女性15例；年龄18～72岁，平均47.8岁。中度创伤组33例，其中男性20例，女性13例；年龄20～76岁，平均49.2岁。重度创伤组31例，其中男性18例，女性13例；年龄21～75岁，平均48.5岁。三组患者年龄、性别、BMI、PS等一般情况差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2研究方法

分别于患者麻醉前(T0)、术后拔出气管导管时(T1)、术后第1天空腹(T2)及术后第3天空腹(T3)采集患者外周静脉血5mL，于开滦总医院、饶阳县医院及张北县医院生化实验室送检空腹血浆葡萄糖(FPG)，血浆胰岛素(FINS)，稳态模式评估法(HOMA-IR)计算IR指数=FINS×FPG/22.5[8]，定量胰岛素敏感性检测指数法(QUICKI)测定胰岛素敏感性指数(ISI)=1/(log FPG+log FINS)[9]，并计算不同时段△ISI变化(△ISI=ISI术前-ISI术中或术后/ISI术前×100%)。

3统计学分析

结 果

1三组患者围手术期不同时间血浆FPG、FINS水平比较

T0，三组患者血浆FPG、FINS水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；T1、T2及T3，三组患者血浆FPG、FINS水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且重度创伤组血浆FPG、FINS水平最高；同组患者，T0、T1、T2及T3血浆FPG、FINS水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且T2血浆FPG、FINS水平最高。见表1、2。

2三组患者围手术期不同时间IR指数、ISI比较

T0，三组患者IR指数、ISI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；T1、T2及T3，三组患者IR指数、ISI比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且重度创伤组IR指数最高，ISI最低；同组患者，T0、T1、T2及T3IR指数、ISI比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且T2IR指数最高，ISI最低。见表3、4。

3三组患者围手术期不同时段△ISI值比较

△ISI1(T0～T1)、△ISI2(T0～T2)及△ISI3(T0～T3)，三组患者同时段△ISI值比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且重度创伤组最高；同组患者不同时段△ISI值比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且△ISI2最高。见表5。

4围手术期IR指数与手术创伤程度的相关性

Pearson相关分析显示，围手术期IR指数与OSS评分之间呈正相关(r=0.938,P<0.001)。

表1 三组患者围手术期不同时间血浆FPG水平比较

表2 三组患者围手术期不同时间血浆FINS水平比较

表3 三组患者围手术期不同时间IR指数比较

表4 三组患者围手术期不同时间ISI比较

表5 三组患者围手术期不同时段△ISI比较(%)

讨 论

手术是外科治疗中不可缺少的重要手段之一。但手术作为一把双刃剑，在治疗的同时也会给患者带来创伤与应激等，使机体一系列激素水平发生改变，出现IR。最终，健康非糖尿病患者行择期手术时，即使无相关并发症情况下也会在术中和术后存在高血糖状态，导致“外科糖尿病”现象出现，其本质就是手术创伤与应激引起的IR。IR和糖代谢异常是手术预后不良的重要指标。持续的IR和高血糖状态会导致机体分解代谢增强，负氮平衡，伤口愈合不佳及增加术后感染可能。延长患者住院时间及影响预后[10]。因此，了解掌握围手术期IR等指标的变化情况，对缩短患者住院时间及改善预后具有重要意义。

Blixt等[11]研究显示：IR在外科手术麻醉开始时即出现，严重的IR可持续到术后1周，甚至更长。而ISI则要到术后20d左右才能恢复正常。本研究结果显示：同组患者，T0、T1、T2及T3血浆FPG、FINS水平、IR指数、ISI比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且T2血浆FPG、FINS水平、IR指数最高，ISI最低。同组患者不同时段△ISI值比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且△ISI2最高。结果表明：围手术期患者在麻醉开始后即出现不同程度的IR，并且随着手术进程逐渐加重，术后第1天达高峰。之后，随着患者病情的恢复，IR也逐渐下降。

此外，手术创伤程度的不同，IR等指标也表现出不同。本研究结果显示：T1、T2及T3，三组患者血浆FPG水平、FINS水平、IR指数、ISI比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且重度创伤组血浆FPG、FINS水平、IR指数最高，ISI最低。三组患者同时段△ISI值比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且重度创伤组最高。Pearson相关分析显示，围手术期IR指数与OSS评分之间呈正相关(r=0.938,P<0.001)。结果表明：手术创伤程度越重，血浆FPG水平、FINS水平、IR指数、△ISI值越高，ISI越低。IR与手术创伤程度呈正相关。

综上，不同手术创伤程度患者不同时间有不同程度的血浆FPG水平、FINS水平、IR指数、ISI的变化。以术后第1天变化显著。IR出现时间早且随着手术创伤程度的加深而增强，随着时间及患者恢复，逐渐下降。IR与手术创伤程度密切相关。恰当的围手术期处理，如：术前口服或静滴葡萄糖代替禁食，术中尽可能减少出血和缩小创面，术后及时合理的抗感染、早期肠内营养和及早活动等，均可以改善IR等指标，从而缩短患者住院时间及改善预后。

参考文献:

[1] Subramanian S,Pallati PK,Sharma P,et al.TREM-1 associated macrophage polarization plays a significant role in inducing insulin resistance in obese population[J].J Transl Med,2017,15(1):85.

[2] 高贝贝，郭雯，龚颖芸，等.2型糖尿病患者葡萄糖负荷后氨基酸水平变化及其与胰岛素抵抗的关系[J].中国糖尿病杂志,2017,25(1):19-24.

[3] Pedziwiatr M,Pisarska M,Matlok M,et al.Randomized clinical trial to compare the effects of preoperative oral carbohydrate loading versus placebo on insulin resistance and cortisol level after laparoscopic cholecystectomy[J].Pol Przegl Chir,2015,87(8):402-408.

[4] 刘少杰，朱宣进，刘杰，等.腹部手术围手术期胰岛素抵抗指数波动与预后的关系[J].广东医学,2013,34(14):2213-2215.

[5] 张岩，田素礼.普外科患者围手术期应激性高血糖及胰岛素抵抗的诊断与处理[J].中国现代普通外科进展,2013,16(9):747-749.

[6] 姚华雄，王超，李岽健.POSSUM评分系统预测高龄患者胰十二指肠切除术风险的价值[J].中国普通外科杂志,2013,22(9):1122-1125.

[7] 马柱，李德生，阿不都艾尼·吐尔洪，等.生理学和手术侵袭度评分在肺癌手术风险预测中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(1):31-35.

[8] Fujino H,Itoda S,Sako S,et al.Reliability of HOMA-IR for evaluation of insulin resistance during perioperative period[J].Masui,2013,62(2):140-146.

[9] Motamed N,Miresmail SJ,Rabiee B,et al.Optimal cutoff points for HOMA-IR and QUICKI in the diagnosis of metabolic syndrome and non-alcoholic fatty liver disease: a population based study[J].J Diabetes Complications,2016,30(2):269-274.

[10] 黄勇，朱宣进，刘建伟.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术对患者围手术期胰岛素抵抗的影响[J].实用医学杂志,2015,31(9):1508-1510.

[11] Blixt C,Ahlstedt C,Ljungqvist O,et al.The effect of perioperative glucose control on postoperative insulin resistance[J].Clin Nutr,2012,31(5):676-681.