宫腔镜联合腹腔镜诊治不孕症的研究进展

王兴红

【摘 要】 不孕症通常指12个月内，育龄夫妇有正常性生活且未避孕情况下无法怀孕者。流行病学结果显示不孕症的发病率为5%～15%，除排卵障碍至的不孕症，输卵管因素占50%，还有子宫因素、宫颈因素等，及早诊断，快速查明病因病灶，是展开治疗的基本前提。受益于医疗技术的不断更新，微创方法逐渐应用于各类疾病的诊断与治疗，尤其不孕症患者采用宫腔镜与腹腔镜联合诊治，不仅可以查找原因，也大大提高受孕率，本文作者分别对宫腔镜与腹腔镜各自在不孕的诊断及治疗进行综述。

【关键词】 不孕症；宫腔镜；腹腔镜；诊断治疗

1 宫腔镜在不孕症诊治中的应用

1.1 宫腔镜诊断不孕症

宫腔是受精卵着床、生长与发育的地方，是女性最为重要的器官之一。宫腔内部一旦出现病变，会加剧女性不孕甚至流产的风险[1]。尽管不孕症的诊断方法不少，例如基本的超声检验、子宫输卵管造影（HSG）、刮宫、输卵管通液（通气）等等，但这些传统手法均有各自的弊端。据中华妇产科学对各种检查的评价显示，CO2通气会出现空气栓塞，且准确率仅50%，目前已被淘汰，输卵管通液假阴性率高达27.7%，B超对宫腔病变有一定帮助，但相对片面，刮宫术对子宫内膜息肉导致不孕可提高妊娠率，但术后易反复及漏刮[2]。

宫腔镜最大的优势在于其直观性，医生能够清楚地观察到宫腔内部的所有状况，从而对病情做出诊断，尤其是能够发现器质性病变，从而能够准确而合理地解释多次流产或不孕等病症，这是传统的诊断方式所无法做到的。最近的研究发现，传统的宫腔异常检出率不到30%，而通过宫腔镜来诊断不孕症能够使检出率提升至70%[3]。

宫腔镜检查针对不孕症的宫腔异常结果主要表现为以下几点：镜下可见子宫内膜息肉、黏膜下及较大的肌壁肌瘤，子宫纵膈，宫腔粘连；子宫瘢痕，残存胎骨片，过长的子宫内膜增生等。Stvikov等[4]对74例无妊娠症患者施以宫腔镜检查，结果只有6例各项参考指标正常，而检出子宫内膜息肉和子宫内膜增生的分别有20例和19例，存在黏膜子宫肌瘤14例，发现宫腔内有粘连的有9例，检出双角子宫、疑似子宫内膜癌的各有1例。提示均与病理组织活检的结果相符合，可见宫腔镜检是操作简便、结果有效的不孕症诊断方式。

1.2 宫腔镜治疗不孕症

宫腔镜相较传统的不孕症治疗术而言，手术简便易行，微创安全，宫腔内发现的各种问题如子宫纵膈、黏膜下子宫肌瘤、宫腔粘连等可以得到妥善解决。

子宫内膜息肉及黏膜下肌瘤会造成女性经量大、月经延长，一旦其表面出现感染，会导致患者阴道不规则流血，影响受孕，或由于因宫腔占位，影响着床，导致不孕发生，经过通过宫腔电切术切除后，宫腔得到修复而逐渐正常，故受孕机会增加，妊娠的安全性也相应提高[5]。研究表明，因黏膜下子宫肌瘤而无法受孕的患者，在宫腔镜电切之后，妊娠率超过47%，甚至可达94.6%[6]，可见，宫腔镜手术是治疗不孕症有效手段之一。

宫腔粘连综合症的发病率较低，但也是月经失调与不孕症的元凶之一。使用子宫扩张器和刮匙来分离粘连带是传统疗法，但它会增加子宫穿孔的风险，导致子宫周边脏器受损，而宫腔镜手术微创易行，是当前公认的恢复宫腔结构、修复内膜功能，提高生育能力的首选途径。研究显示，对宫腔粘连患者行经宫腔镜手术后，约80%的患者宫腔恢复了常态，妊娠率也提高到了46.7%～61.0%[7]。

先天子宫畸形，尤其子宫纵膈，过去采用宫腔镜电切手术。恢复宫腔解剖，提高妊娠率，但术后发生宫腔粘连相对增高，随着器械发展，宫腔镜冷刀产生，在宫腔镜用冷刀进行剪除，不仅达到恢复解剖，而且发生宫腔粘连率，治疗效果非常理想。

此外，在宫腔镜介导下进行输卵管插管疏通，输卵管性不孕症可以得到治疗且效果明显。AI-Jaroudi等[8]的研究发现对72例输卵管性不孕病例连续随访24个月，妊娠率为31.9%，这些病例此前均接受宫腔镜插管疏通术。同样的治疗方法，也有研究者显示输卵管性不孕输卵管的疏通率为78%，跟踪随访12个月发现妊娠率约为29%。在宫腔镜输卵管插管术的基础上，衍生出各种适用于不同情形的新型诊疗技术，如宫腔镜输卵管插管加压注液/药术、宫腔镜与腹腔镜的联合检查等。

2 腹腔镜在不孕症诊治中的应用

2.1 腹腔镜诊断不孕症

引起女性不孕的影响因素众多，如子宫内膜异位症、盆腔粘连和输卵管炎、子宫肿物、可疑结核病灶等，通过B超在临床症状不明显是难以直接确诊，腹腔镜技术为不孕癥的诊治指明了新思路和新方向，且无需剖腹探查。腹腔镜的放大倍数为3倍，形成气腹后使盆腔内视野清晰，医生可以无死角观察腹腔，并就此对子宫、卵巢、输卵管形态及病变作客观而准确的判断，尤其对慢性盆腔炎与子宫内膜异位的诊断准确有效[9]。特别对轻度子宫内膜异位，能放大病灶，可以迅速发现子宫直肠窝、宫骶韧带及阔韧带后叶的微小病灶。目前，腹腔镜已成为子宫内膜异位诊断的核心依据。

有研究对127例HSG提示正常且经宫内人工受精但仍不孕的患者进行腹腔镜检查，结果检出子宫内膜异位、输卵管远端病变、以及盆腔粘连患者例数分别是68例、26例、22例[10]。nigam等[11]对收治的不孕症患先后进行HSG与腹腔镜两种检查结果显示两种方法的二者诊断相符率是66.4%，HSG的漏诊率是10.4%，误诊率为23.0%，输卵管附近出现的粘连不符合率竟然达到了58.7%。可见HSG作为诊断工具的有效性较低，腹腔镜检查在不孕方面是金标准诊断，可纠正输卵管通液和HSG中的假阳性以及假阴性结果。镜下通水能够看到美蓝液通过输卵管形态变化的所有过程，HSG的假阳性得以纠正。针对输卵管性不孕的诊断。

2.2 腹腔镜治疗不孕症

腹腔镜能够清晰地观察到盆腔的基本形态与结构，并据此判断是否存在病变，随后针对性地施以手术，如子EMs病灶电凝术、盆腔粘连分解术、子宫肌瘤剔除术、多囊卵巢打孔术等。

它主要用于治疗以下因素导致的不孕：

1）盆腔粘连。盆腔炎症、子宫内膜异位、手术刨伤会引发附件粘连，粘连进而造成不孕。腹腔镜手术是解决盆腔粘连和输卵管远端阻塞的唯一办法。腹腔镜双极剪刀、单极剥离钩、单极针能够分离松解这类粘连，使其复原。

2） 子宫内膜异位。腹腔镜是诊断子宫内膜异位的主要参考依据，也是其有效疗法，在避免剖腹的同时还可减少术后粘连再生。对一些动物进行的实验研究表明，腹腔镜术后，粘连有效改善，新生粘连较少，受孕率升高至81%。

3） 多囊卵巢。卵巢内部的囊性化卵泡会促进雄性激素分泌，并阻碍卵泡的正常发育和成熟。对药物促排卵效果不佳，利用腹腔镜下多点穿刺电凝可减少卵巢局部雄激素分泌，逐渐使排卵功能恢复，且术后粘连的发生机会低于开腹手术。冯月枝等[12]对多囊卵巢患者施以腹腔镜卵巢多点活检（她们均对克罗米芬无反应），发现12例患者中有5例在术后成功受孕。

4） 子宫肌瘤。子宫肌瘤也是不孕的一大原因，而符合相关条件的不孕症患者可通过腹腔镜子宫肌瘤挖除术来修复宫腔，增加受孕机会。

3 宫腔镜联合腹腔镜诊治不孕症

宫腔镜联合腹腔镜手术是指对患者只进行一次麻醉，但在同一时间组合运用宫腔与盆腔两种内镜工具展开手术施治。这种情形适用于疑似同时存在宫腔与腹腔病变的患者，对其不孕症进行病因诊断，并可于镜下直视通液，观察输卵管的结构形态，做出相应的治疗和预后判断。宫腔镜下输卵管插管通液术，对于输卵管腔局部粘连或者是输卵管近端阻塞有效，腹腔镜则对盆腔粘连与输卵管远端阻塞产生作用[13]。

宫腔镜与腹腔镜的联合诊疗的优越性不胜枚举，主要有：

1）优势互补，提高病灶与病情诊断的精准程度。

对经由腹腔镜检出EMs的不孕症患者再次进行宫腔镜检查，发现EMs伴有子宫内膜息肉的情况多于没有罹患EMs的病人。因此，对于EMs患者，即便HSG和阴式超声检验提示无异常，也需要做官腔镜检查。

2） 腹腔镜对宫腔镜操作进行监督，提高警惕，降低子宫穿孔和脏器受损风险。宫腔壁的毛细血管分布丰富，腔体小而膨宫压力大，膨宫效果差，加大了内部手术操作的复杂度，在进行黏膜下肌瘤切除、宫腔粘连分解和子富纵隔切除时，稍有不慎便会造成穿孔大出血，甚至周边脏器受损。采取联合手术时，如有子宫浆膜面部分颜色出现变白或透亮，水泡产生，必须当即中止手术操作。万一不幸穿孔，也能马上在腹腔镜下修补而无需开腹。

3） 突破了宫腔镜手术的操作局限，适用性更加普遍，不仅可以实行常规难度的宫腔镜操作，还能过根据病情适当进行高难度的宫腔镜操作。

4） 通过腹腔镜可以清晰地看到子宫的外部轮廓及主要特征，从而辨认出双角子宫畸形与马鞍型子宫。

4 结语

作为有创检查和治疗手段，无论是宫腔镜还是腹腔镜，或者二者的联合诊治，均面临着不可控的手术风险。因而术前必须先排除男方问题导致的不孕，测量基本体温后，再进行内膜的活检以及HSG碘油造影，并辅以彩超等其他检验方法展开筛查。适用情形包括基于宫腔、盆腹腔潜在的并发病变，可于镜下施治，无法明确不孕原因的，或久治不愈的患者，如果超过适孕年龄太长的，建议首选宫腔镜与腹腔镜的联合诊断，及早确诊救治[14]。

当然，相对于传统手术而言，宫腔镜与腹腔镜的联合手术已经展现出巨大的优越性，但其适用对象和临床实施中仍存在着诸多局限——对于病变区域较大、存在输卵管僵硬挛缩以及盆腔粘连致密广泛的这部分患者来说，并不能获得理想的手术效果，就算手术成功，术后患者受孕的机会也非常之低。再者，高昂的手术费用限制了经济欠发达地区的患者，他们很难享受到这样的医疗服务。上述问题的解决，离不开经济、科技与医学领域的共同发展与持续进步。

参考文献

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