公立医院管理体制的发展及思考

朱洁 苏宁 金晓霞

[摘要] 该文通过回顾我国公立医院管理体制改革历程，分析了公立医院体制改革在各个发展阶段的特点，认为公立医院体制改革中存在着管办不分、政府医院责权不明、责任主体不清晰、管理不集中等问题，并针对这些问题提出管办分开、加强管理运营模式、优化结构、多体制合作、实行绩效评估等相关政策及管理建议。

[关键词] 公立医院；体制改革；评价；建议

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）10（b）-0195-04

[Abstract] The paper analyzes the features of the system reform in the public hospital in various development phases by reviewing the reform history of management system in the public hospital， supposes that there are issues such as indistinction of operation body and management body， unclear duties of the government and hospital， unclear responsible body， and non-central management， and puts forwards the related polices and management suggestions such as distinction of operation body and management body， enhancing the management operation model， optimizing the structure， multi-system cooperation and implementing the performance evaluation.

[Key words] Public hospital； System reform； Evaluation； Suggestion

公立醫院体制改革是国家建设体制改革的重要方面，各国都在发展中探索着与该国经济基础、人民生活水平及国情发展阶段相适应的医疗体制改革方案。回顾我国公立医院管理体制改革历程，我国公立医院跟随国家体制政策，其管理模式相应发生了改变。本文系统回顾我国公立医院改革发展历程，分析公立医院体制改革的变化进程，阐述公立医院管理体制改革中出现的创新点。

1 我国公立医院管理体制演变与改革的进程

1.1 以行政命令为特征的起始阶段

我国于1950年在北京召开第一届全国卫生会议，确立“面向工农兵、以预防为主，团结中西医”的工作方针，并提出“卫生工作重点放在保证生产建设和国防建设”及“卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作方针。该时期医院管理的特点是“以行政管理模式为主”，医院按照国有企业运营模式进行，其领导为上级卫生行政部门任命，经费也由上级拨放，故实际上政府是医院的最高管理者，且提供主要资金分配。该阶段公立医院的管理模式完全是行政性管理，医院不要求出经济效益。

在计划经济条件下，公立医院由卫生行政部门管理，医院缺乏管理自主权和灵活性，卫生行政部门既办医院又管医院，致使管理调控不足、依法行政力度不够、资源低效率利用的情况发生。政府及卫生行政机构同时成为医疗机构的所有者和管理者，导致了社会管理职能与国有资产运营不能自成一体。同时，政府管理滞后使医疗卫生资源配置低下，进而影响到组织运行效率及公共卫生质量的提高。

1.2 效仿国企管理的发展阶段

伴随着1970年代末期党的十一届三中全会后全社会改革开放的大形势，我国国企等一系列行业领域开始发生体制上的根本变化，医院随着社会改革的实施，也开始进行改革。在改革初期，医院采取效仿国企改革的方法，改变了上级卫生行政部门一揽子包管的政策，逐渐将人事权、财政权交给医院负责，国家对公立医院实行“全额管理、定额补助、结余留用”制度，医院一改以往完全由上级卫生行政部门支配的旧政策，开始重视经济效益及多元化经营方式，采取了技术经济责任制、经济承包责任制、租赁制度等多种经营模式，在实现医院自负盈亏的同时缓解了人民的就医困难，满足了城乡居民的卫生需求，同时，医院技术水平得到了很大的提高，壮大和发展了医院技术队伍，提高了人民的健康水平，在一定程度上缓解“看病难、住院难、手术难”的状况。

但也有不足之处：由于职工收入直接与其工作量和经济效益相关，开始出现通过提高药物比重、检查项目以提高医院收入的现象。此时进行改革成为必然趋势。我国公立医院采用内部融资机制，同时通过政府财政补助、医疗服务收费和药品差价收入补偿。但政府财政补助与各级卫生部门的需求存在巨大差距，卫生资源未能够充分利用，而且发展也不平衡。医疗资源集中于部分大公立医院。在医疗收费方面，我国出现了为采取“以药补医”的卫生补偿政策问题等。这些措施存在促使医院趋利性增强，公益性淡化，助长了过度医疗行为和一些不正之风。

1.3 完善内部运行机制的调整阶段

针对存在的问题，我国推行公立医院改革，进行了调整内部运行机制为主的改革方案。其改革内容主要包括经营运行机制改革和人事管理机制改革。在经营运行机制方面，通过完善组织机构设立、完善监管机构、药物流通管理机制，医疗岗位设置及服务管理设施等方面，以提高医院的综合实力；在人事管理机制方面，通过协调人员岗位设立、完善人事分配及人才梯队建设等方面，加强医疗人才队伍建设。同时实行多样化持股制度。由于我国公立医院受政府管理，上级卫生行政部门直接安排公立医院的人事、财政事务，而政府财产和管理效果往往有限，导致医院管理不到位的现象出现，致使医院生存环境日益困难，不得不对其模式实行机制改革。其问题主要为委托-代理关系下出现了行政管理不力的行为。即国家为委托人，为公立医院出资，其享有财产终极所有权，公立医院管理出现消极懈怠。

1.4 加强科学管理的转型阶段

2000年以来，随着新一轮医改，医院的管理模式开始向科学管理模式方向转型。该时期我国公立医院在国家新医改大方针指引下，开始向经营型管理转型，以建立完善医院经营体系，深化管理体制改革、加强科学管理。

我国公立医院管理与党和国家的方针政策、社会经济的发展密切相关，建国以来公立医院以“行政式管理”起步，经历了效仿国企管理发展、完善内部运行机制、深化体制改革等阶段，取得了良好成绩，同时也存在如下问题：①卫生行政管理部门对于公立医院管理“管办不分”“政事不分”[1]：主要表现在卫生行政管理部门同时开办及管理医院，致使公立医院权利结构不清、也降低了卫生行政部门的执法力度；②政府对公立医院财政补助相对不足：政府对公立医疗机构投入不足，从而影响到公立医院内部的顺利运行，促使公立医院在经营上出现趋利化趋势；③相关监督管理机构对于公立医院的监管缺乏力度：公立医院的社会监管机构包括政府部门、医疗卫生行政机构及其他机构如独立研究机构、新闻媒体等。目前这些监管部门还未能系统的建立起一套相对完善的监管和绩效考核制度，致使公立医院运作上出现了一些不合理现象，使医院运作成本增大。

2 我国公立医院管理体制改革存在的问题

2.1 “政事”和“管办”职责没有完全分开

“管办合一”模式中，“单一政府机构”管理是典型的计划经济管理模式。其典型代表是前苏联的医院管理体制，而我国公立医院与苏联医院管理的差别是我国主要靠自己创收，而不是政府预算，经营管理权限也缺乏，其不足之处表现为监督机制失衡、效率低下、在医院的发展规划及绩效考核等管理上专业性不强。目前，我们卫生行政部门与公立医院之间政事没有完全分开，公立医院的用人权、人事管理权等归属政府有关部门。另一方面，公立医院与卫生行政部门管办职能划分不清晰，公立医院欠缺对医院资源的独立责任管理，而是在上级卫生行政部门的指导下进行经营。作为行政管理部门，其目标是提高全民公共卫生水平及实现医疗资源利用最大化，故应该在医疗质量、服务、财务管理等方面实施监管的同时，也对公立医院管理权进行监管[2]，不滥用权力，从而实现为居民提供有效的基本医疗服务，同时承担相关社会责任目标。目前出现的情况是主办者是监管者还是监管对象，这一问题并不明确，结果导致监督管理责任不清，管理欠有效，导致监管职责不到位。

2.2 政府与公立医院之间的权责不明

目前政府各部门和各级政府管理责任不明确，导致卫生行政管理部门与公立医院院长之间的责权欠清晰。政府作为“所有者”，其管辖范围未能够清晰划分。而公立医院院长所具有的权力、责任与义务等问题均不甚明确。政府对公立医院在行政上表现为强势控制，但在产权上却控制不够。因此，医院院长通常会出于自身经济利益的考虑对于医院的经营管理采取对策，同时又利用政府行政上的强势控制缓解相关社会风险[3]。

2.3 公立医院的责任主体不够清晰

目前我国主要采取的财政体制模式为分级财政体制，由各级政府负责本级公立医院的财政投入。然而由于角色及职能不清，公立医院的举办主体是其投入的同一级政府还是上一级政府尚不明确。故举办各级公立医院的责任主体不明确。与此同时，由于各级政府财力不同，其在医疗资源方面的投入力度不同，也影响了基层政府的举办力度，影响了卫生行政部门及政府对于公立医院经营的有效调控，导致公立医院医疗资源使用欠合理。

2.4 政府部門管辖范围多，导致职能管理不集中

政府在公立医院管理方面的职能包括行政管理职能和资产所有职能。前者主要为医疗监管（包括资源和技术准入、医疗质量规范、财务监管等）；后者为保证国有资产安全及有效利用国有资产等。而事实上，政府最重要的是应该通过机构发展、资源配置、医疗服务等对重大事件进行决策及监督管理。但目前的情况是政府对于医院发展、资源配置和利润使用决策以及资产监管等方面都未能完全管辖，致使管理效率下降。同时，在举办医院方面，卫生、教育、财政、组织、人事和劳动等部门多头负责。各种管理职权分散在多个部门，权责不清，提高了管理成本，造成政府职能缺位，各政府部门间缺乏交流与协商。

3 对我国公立医院管理体制改革的对策建议

3.1 明确政府职责，转变政府职能，实现“政事分开”“管办分开”

3.1.1 “政事分开、管办分开”的定义 “政事分开”是指政府行政与公共事业运作两种功能的相对独立。“管办分开”是指监管与举办职能的分开；强调此原则的原因主要是由于长期以来我国在公立医院的管理上职责不清，出现监管缺位、执法不严的情况。“政事分开、管办分开”已成为目前推进公立医院管理体制改革的重要原则和基本方向。其改革目的是，确定职责范围，强化政府监管，推动公立医院多元化办医。

3.1.2 “政事分开、管办分开”的要点 正确理解“政事分开、管办分开”必须注意以下几点：①进一步转变政府职能；②其他有关部门按照其职能进行管理和提供服务；③建立完善的公立医院法人治理结构。其中政府职能方面：卫生行政部门主要承担发展规划和规范标准等行业管理职能，从整体宏观方面加强全行业的监督管理从而履行公共服务职能，为维护群众利益提供保障条件。同时应该落实公立医院独立法人地位：使公立医院能够承担经办管理医院的职能和责任，而不受卫生行政部门对其具体管理事务的干预；使其建立医院核心的法人治理结构，以形成决策、执行、监督相互制衡的机制。

3.2 规范医院管理流程、改善管理运营模式

3.2.1 规范医院管理运作流程的核心环节 加强领导、统一思想、坚持“公平、公开、公正”。加强领导：决策者的正确领导和大力支持是改革稳定与成功的强有力保证。管理者应站在高瞻远瞩的角度做出决策并制定合理的改革方案，同时将思想政治工作贯穿于整个人事制度以确保改革顺利进行。统一思想：通过会议听取群众意见，并采纳职工建议，以得到大多数职工认可；坚持公开、公平、公正，在组织、纪律、程序上进行严格把关。

3.2.2 规范管理流程的重要方面 建立人才储备团队，优化结构，合理设岗制定医院人事制度改革的规定及切实可行的实施方案，实施全院（员）聘用制。根据各级、各类人员的具体情况逐步形成合同化管理，从而激发积极性与竞争意识。合理设岗：建立科学而规范的人才管理工作程序，转换机制，调整结构，使卫生专业技术人才面向临床一线及业务需要；另一方面对人才战略进行调整以有效培养、利用人才，为医院的发展提供有力人才支持，同时应重视人才价值取向[4]。

3.3 实现多体制运作，加强与相关部门合作

3.3.1 经济体制运行模式 在市场经济体制下，由政府直接管理出现的问题促使公立医院改革成为必然，但由于公立医院的特殊责任决定了其完全市场化也不可行。故通过采用公私合作伙伴关系管理模式，一方面能有效提高公立医院经营管理效率；另一方面可以较好地“坚持公共医疗卫生的公益性质”。传统的公立医院由政府投资管理，其管理手段主要为行政手段，这与市场经营体制、环境不相适应。同时公立医院与一般性企业有区别，不能完全放手进行市场化改革。如果完全以市场化机制运作，容易导致医院以盈利为目的，从而不能为社会提供有效的基本医院保险服务以实现政府职能。公私合作伙伴关系的管理模式介于政府管理和市场管理模式之间。亦即，计划与市场结合或搭配的混合模式。公私合作伙伴关系管理模式可成为推进相关机制创新的积极探索之路[5]。

3.3.2 加强科研等其他领域的通力合作 公立医院部门应该加强与各级科研部门、药物设计机构、科技局等的通力合作，促进各科研项目的申报与开展，积极加强实验模式进行，以促进科研工作的加强与医疗服务总体实力提升。

3.4 加强监管机构对公立医院监管的力度，实现绩效评估

3.4.1 加强党委等行政机构对公立医院监管 医院党委应设立各级分支机构，把握医院发展主导方向，对医院发展方向进行监督管理。同时注重中央与地方政府之间的合理分权。公立医院绩效考核的多元化目标问题、考核主体、考核的手段和形式、考核方法及考核结果运用是公立医院绩效考核工作的重点和难点，影响着绩效考核工作的效率和效果[6]。解决上述问题，应着重完善和关注以下几个方面：①绩效考核结果应基于医院管理体制的现状，整理清楚“权、责”的关系以建立有效的激励和约束机制，制定相应绩效考核结果应用办法。②通过国家层面绩效考核指导意见，提供原则性意见和基本方针。并鼓励各单位创新探索，根据当地社会经济发展水平制定详细的实施方案及指标权重等。③分层引导，对于县级公立医院绩效考核结果可以作为保险和/或财政补助的参考。通过绩效考核以推动公立医院深化改革，从而提升医院战略管理水平和内涵质量的发展。同时应保证考核的数据来源真实，应同时下发绩效考核指标体系及技术说明，并应用医学信息化方法进行绩效考核数据的采集，以保证公平性。

3.4.2 同时协调非政府部门的协作监管作用 加强非政府部门的监管作用有着极其重要意义。非政府机构的社团组织在医疗卫生服务体系中具有多重代表性，故有利于加强对医疗卫生行业的监督。并通过加强监控立法及非政府组织行为有效地管理卫生体系。同时，通过成立质量监督委员会定时评价医院的临床诊断和治疗过程，从而监督服务的经济有效进行。另一方面非政府组织对于促进公立医院信息的公开化、透明化有积极作用。公开和透明能促进医院与患者、社会沟通，故非政府组织架构了政府、公立医院、民众之间的桥梁。

3.5 公立医院应回归其公益性，重点实现基层群众就医保证

目前，我国医药卫生体系的最大矛盾是人民日益增长的健康需求与发展相对滞后的医疗卫生投入和管理体系之间的矛盾。我国医药卫生体系的最大矛盾是人民日益增长的健康需求与发展相对滞后的医疗卫生投入和管理体系之间的矛盾。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》《医药卫生体制改革近期重点实施方案》明确“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，并承诺“努力实现全体人民病有所医”，充分体现了基本医疗卫生服务均等化的改革原则与方向。这是我国医药卫生体制改革从理念到体制的创新。明确基本医疗卫生服务的公共产品性质，有利于解决当前突出的医疗公平问题。最终完成两大任务：①让居民少得病、晚得病、不得大病；②居民得病后能够病有所医。按照国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》的文件精神，五项改革（即加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点）的相关内容已经启动与落实。公立医院改革必须回归其公益性，以追求社会目标的最大化，即用最小的成本来保障人民的健康。从一定意义上说，公益性是政府应该追求的目标，保持公立医院公益性，就要求政府加强责任感，增加经费投入。目前政府正在大力建设农村医疗卫生服务体系，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系；重点加强县级医院、乡镇卫生院、边远地区卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心等建设，省市一级医院的建设与发展主要视当地财政状况而定。

重点实现基层群众就医保证即小病在基层，中病在县城，大病到省城。并建立规范的转诊制度，解决基层医院无病人可看，大医院无床可住的问题。还可通过建立分院等形式以满足不同病员的需求。

综上，公立医院应在新医改政策指导下积极进行改革，与国家政治、社会、经济制度协调一致，与医疗卫生体制改革整体保持同步，以更好实现医疗卫生运行，更好地服务于人民群众，实现公立医院的社会职责。目前我国处于社会主义初级阶段，我国的公立医院体制改革是在社会主义社会与经济体制下顺应而生的，其改革是由政府职能转变与社会管理方式转变决定的，以加强党的执政能力、发展公共服务和社会福利制度，贯彻落实科学发展观、构建和谐社会。公立医院应明确其核心目标是“以患者为中心”，维护医疗卫生服务公益性，实现公共卫生服务最大化，以更好地为人民群众卫生保健服务。

[参考文献]

[1] 张梅.我国公立医院“管办分离”改革的实践模式研究[D].浙江大学，2016.

[2] 陈万春，孙希昌.关于规范公立医院管理体制与运行机制研究[J].中国卫生经济，2011，30（5）：68-70.

[3] 孔令大，刘国恩，刘明，等.公立医院管理体制改革研究[J].中国卫生事业管理，2014，31（3）：164-168.

[4] 劉雯婧.我国公立医院管理制度改革的现状与对策[J].人力资源管理，2017（9）：253.

[5] 闫力男.完善我国公立医院管理体制改革的对策探讨[J].医药卫生：文摘版，2015（12）：299.

[6] 苏艳.医院科研绩效评价指标体系建立研究进展[J].延边医学，2015（7）：121-123.

（收稿日期：2018-07-11）