医院超声科室的病例管理分析

王晓华

[摘要] 超声技术在很多身体状态的检查和疾病的诊断中也应用广泛，而设备中输出的图文报告正是就医患者疾病治疗的重要依据，所以安全有效的病历管理意义重大。该文就医院超声科室病历管理现状及存在问题入手，重点阐述提升超声科室病历管理水平的重要方法。

[关键词] 超声科室；病历管理；问题；方法

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）06（b）-0063-02

医院超声科室医疗科室之一，主要运用造影、二维、三维超声、介入超声以及多普勒超声技术进行疾病诊断和治疗的科室。主要采用超声设备、PACSS和HIS网络系统，对成人和胎儿心脏、妇产、腹部、血管、小器官等部位进行超声诊断或介入性超声，通过工作站及激光彩色打印机生成相应报告，报告中显示超声图像和诊断内容。超声诊断是集安全可靠、全面深入特性为一体的诊断方式，对于患者疾病的及时检查和治疗至关重要，而生成的图文报告更是疾病诊断和治疗的重要依据，但就当前医院超声科室的这类病历管理现状来看，还存在很多方面的问题，而为了不断提升医院服务质量和有效降低患者就医成本，找到并切实实施解决这些问题措施和方法至关重要。

1 医院超声科室病历管理现状及存在问题

医院超声科室病历管理问题中：①病历分类不明确，存在较大的随意性和不确定性。这主要与超声诊断流程存在的局限性有关，现实中超声科室人流量大，就医人员不熟悉具体流程，就诊缺乏目的性，并存在很大程度的反复性，所得病历无法及时合理分类并收入，缺失情况严重。②医院各诊断科室位置安排缺乏合理性。设备和相关诊断科室比较分散，无法实现病历管理的及时性和全面性，就诊人员反复往返于各科室中，同时增加超声科室医生的工作量和病历管理难度。③超声科室病历管理缺乏规范性。这主要体现在与其他病历档案混合存档和管理中，病历是诊断和治疗的主要依据，不同科室诊断结果混为一团，不利于病历的查找和应用[1]。④超声科室病历管理沿袭传统管理方式情况还普遍存在，本身加大了管理工作量和难度，再加上缺乏信息化管理的电子设备和技术，也无法有效提升病历的管理水平。⑤医院未给予超声科病历管理工作相应重视，主要体现在管理人员缺乏和專业水平低两方面。病历管理为其他行政人员的兼职工作情况普遍存在，而既有管理人员缺乏病历管理专业知识和信息化操作技能，无法实现有效的病历管理，而监督体制和责任体制不完善，也是病历管理得不到重视的重要原因。

2 提升医院超声科室病历管理水平的重要方法

2.1 捋顺和完善超声诊断流程，做好就医类型的准确分类

人们经济条件和生活水平的提高，对自身身体健康情况也越来越关注，无论是疾病还是健康体检，都大大增加了医院的工作量。超声诊断作为先进有效诊断手段，超声科室每日的人流量也是十分巨大的，而为了更好地进行就诊人员的病历管理，理顺和完善超声诊断流程，做好就医类型的分类至关重要。①超声科室外展示就医流程知识栏，或配备相应人员提供咨询服务，向就医人员介绍就诊流程、科室方位以及相关注意事项，以做好超声诊断的类型分类，提升超声诊断工作效率；②超声诊断过程，超声科医生除告知就医人员妥善保管超声诊断报告外，还需及时将纸质资料收录或电子资料计入保存，纳入档案系统中；③在报告结果出现异常或突发情况时，超声科医生需及时与临床科医生建立良好沟通，在解决相应问题和疑问的同时，及时更正和完善既有病历内容，保持超声报告与就医人员实际情况相一致[2]。

2.2 科学规划专业设置，有效强化学科管理

随着医疗条件的不断提升和科技的不断发展，超声影像专业在不断完善过程中，已成为一门独立的学科，而在医院环境中，实现超声科室的专业设置同样至关重要。①结合医院实际医疗条件，配备相应数量和功能的超声设备，保证满足医院需求的同时，实现设备资源的充分利用；②合理规划超声科室与其他技术诊断科室的方位，以实现超声与放射诊断、核医学等科室的有机融合；③需充分掌握超声科室及设备的数量和使用功能，避免重复建设情况发生，增加医院成本，同时也规避超声科室病历分散管理情况发生；④超声科室根据检查部位的不同可分为心脏科室和腹部科室，进一步细化超声科室病历管理类型。

2.3 设立独立的超声科室病历管理场所，完善病历管理流程

医院存在门诊诊断和其他设备技术诊断等多个部门，不同科室诊断的疾病类型存在很大差异，想要有效提升超声科室病历管理，需要将其从众多管理病历档案中独立出来。①条件允许的情况下，设立独立的超声科室病历管理场所，分别以年限、病历内容为划分，按顺序编制目录并安排归档；若条件不允许的情况，也需与放射诊断、核医学诊断等明确划分，以方便病历的查找和使用；②超声科室病历管理过程中，需注意病历资料的保护，做好防尘、防潮、防火、防磁等保护措施；③完善超声科室病历管理制度，其中明确病历的保存使用年限，到达期限及时处理，为新入档的文件提供位置和内存。这一操作不仅有效降低病历管理的管理成本，同时也是保护医院信息的重要方法[3]。

2.4 投入相应设备和资金，为超声科室电子病历管理提供条件

科技的不断发展，各行各业采用网络和信息技术实现各类管理工作的信息化和智能化，相应的超声科室电子病历管理也不例外，其中诊断报告的图文形式，纸质资料存在不好分辨和查找难度大的特点，相对电子资料更为方便，占据空间小、容易标识、不易损害，所以为了加强医院超声科室的病历管理，还需投入相应资金和电子设备：①将纸质病历过渡为电子资料，准确无误地输入到电子设备中保存管理，以实现病历管理的电子化；②利用投入资金进行相应软件技术的开发，增强电子设备的储存空间和储存能力，实现电子病历的大数据储存，实现相关信息的参考价值；③电子病历资料与纸质资料一样，也需做好防护措施，防盗、防磁、防潮、防火措施必须切实保证施行。

2.5 完善医院内部病历信息共享系统，提升超声科室病历利用效率

无论是超声科室病历还是其他病历档案，其存在的意义，除是就医人员疾病诊断和治疗的依据外，也是医院疾病会诊的参考，同时也是医院医疗条件和服务水平的重要体现，而为了更好发挥其既有作用，建立和完善医院内部病历信息共享系统至关重要。①将超声科室电子病历资料全部纳入信息系统中，为病历信息共享奠定基础；②完善信息系统的检索、查找、应用体系，可设置多种检索方式，例如关键字、内容等，为资源共享提供有力条件；③为了防止医院内部信息外漏情况发生，还需完善信息系统管理体制，明确医院使用人员的责任和权限，并采取监督体制杜绝权限任意变更或随意转让的情况发生。

2.6 完善责任体制，提高病历管理人员综合素质

医院病历档案管理是医院众多管理工作中的重要一项，但实际工作中却得不到应有重视，而相应超声科室病历管理人员缺乏、专业素质不达标准情况也较为普遍，所以有效提高管理人员的综合素质至关重要。①依据超声科室病历管理工作量大小，合理安排管理人员数量，保证管理工作顺利、有序进行；②在管理人员的选择上，可采取公开招聘的方式进行选择，选择具有相关专业知识和管理经验的人员担任，从根本上提升病历管理专业水平；③完善病历管理责任制度，病历管理人员均为专门管理人员，不能存在其他行政职能兼职情况、或临时管理情况，明确责任到个人，不断提高相关人员的工作责任心；④对既有管理人员进行专业培训，提升其超声科室病历管理专业知识和操作技能。专业知识包括超声科室诊断知识、病历管理流程、管理注意要点、道德责任培养等，旨在提升管理人员的专业素质和责任心。而操作技能主要是针对电子病历管理来说的，电子设备和信息系统的日常操作均为重要内容，管理人员只有熟练掌握才能不断实现病历管理的智能化和信息化[4]。

2.7 采取监督和考核机制，有效提高超声科室病历管理水平

为超声科室的病历管理提供场所、技术、设备等有利条件，并有效实施提高管理人员综合素质的措施，已为病历管理奠定了坚实基础，再需要做的就是监督管理落实情况和考核实际管理水平。①完善监督机制，采取相关人员之间互相监督、上下级监督、科室之间监督、部门监督以及院内监督制度，及时发现并解决超声科室病历管理中的问题，才能有效提升病历管理水平；②考核机制是针对管理人员来说的，在培训后或定期开展病历管理理论知识和操作技能的考核，可结合鼓励制度，对于考核成绩和平时表现优秀的人员，可给予物质或非物质的奖励，而表现相对较差的人员可进行再教育和在培训，充分保证管理人员综合素质和超声科室病历管理水平的有效提升。

3 结语

超声科室因诊断方式的特殊性，其病历管理相较其他病历管理也存在独有的特性，而就当前医院超声科室病历管理现状看，还存在病历分类不明确、管理分散、缺乏信息化管理基础设备、管理人员专业水平低等多方面问题，需要不斷完善超声就诊流程、科学规划科室和病历分类、投入电子病历储存设备、完善信息化系统以及有效提升管理人员综合素质来实现，只有保证超声科室病历管理的科学有效，才能有效保障超声科室既有作用发挥，从而进一步提高医院医疗条件和服务水平。

[参考文献]

[1] 韩燕.开展医院病案管理质量评价工作的实践效果和体会[J].医学理论与实践，2015，28（23）：3307-3308.

[2] 杨静.乡镇卫生院病案管理质量控制与提高医疗质量关系[J].世界最新医学信息文摘：连续型电子期刊，2015（32）：139-140.

[3] 赵智.医院病案管理流程优化与质量控制的实践探讨[J].医药卫生：文摘版，2016（3）：100.

[4] 钟华生.浅谈我院新版电子病历系统的应用及管理[J].通讯世界，2017（19）：255-256.

（收稿日期：2018-03-18）