DRGs在医疗管理中的抓手作用及存在的难题

刘小林

[摘要] DRGs是目前公认的最先进的医疗付费方式，它的应用对医院战略规划、学科建设、医疗质量和成本控制、绩效考核及人才培养、减少老百姓看病负担等起到了至关重要的抓手作用。但DRGs作为一种新型的医疗付费方式，在具体的应用中也遇到了不少难题，包括：推广和监管的困难；各地区各医院使用的信息库标准不统一；DRG分组器的分组规则存在一定的逻辑关联错误；监管方（合管办）和（医院）之间信息不对称，增加了DRGs实施难度；政府职能部门的政策支持和国家医疗保险资金的投入力度不够等。

[关键词] DRGs抓手作用；存在难题；医疗管理

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）02（c）-0040-02

DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病情严重程度等因素，将病例分入若干组进行管理的体系。DRGS系统能够在病例分组的基础上建立覆盖全病种权重体系和评价指标，包括：①广度指标（DRGS分组数）；②整体技术难度指标（CMI值，平均技术难度）；③医生工作量（出院病例权重）；④费用消耗指数：⑤时间消耗指数。不难看出，DRG是一個很好的管理评估工具，通过对病案中各项指标的分析，就可以对医院的能力维度、质量维度、运营维度进行精细化管理。

1 DRGs助力医疗质量管理

1.1 可以规范医生的诊疗行为

DRGs的实施，迫使医生在医疗流程上更加标准化，医疗服务细节上更规范化，能有效避免过度医疗，减少老百姓看病难、看病贵的问题。

1.2 有效公正地进行科室评价

以前判断医院哪个科室诊疗能力强？基本还停留在科室患者的数量上，现在，可以根据DGR的CMI指标，将疾病和手术分为不同的等级，通过比较科室中不同等级的疾病和手术的比例以及费用和并发症方面的指标，就能够评价这个科室的技术能力：CMI值越高，疑难和复杂程度就越高，收治这样的患者越多，就说明这个科室的诊疗水平就越强。

1.3 运用DRG管理体系，除了医院内部各科室之间的比较，还可以进行医院之间的比较

将一家医院所有学科的CMI值和该区域标杆医院的CMI值进行比较，就可以发现各个科室与其他医院学科的差距，找出不足之处，从而制定科学的学科规划。

1.4 DRG可用于成本和质量的相关控制

通过DRG 的分组，建立病种药品和耗材消耗指标的评价，如果科室的这两项指标超出了平均值，说明科室对该科的药品和耗材的管控能力不足，需加强管理。在我国，三级甲等医院取消药品加成后，医院收入减少，医院要消化药品带来的损失，就必须节约运营成本。DRG的运用，能有力助推医院临床路径的管理和单病种付费工作的开展，有效降低患者的医疗费用。山东省人民医院通过2015年和2016年的数据分析来看，平均住院天数由原来的8.6 d下降为8.2 d[1]。 DRG对这一指标的有效控制，还逐步解决了大型医院患者住院一床难求的局面。

1.5 DRG体系，可以更公正、客观地对医务人员进行绩效考核

将DRGs相关指标引入到科室主诊组，可以清楚地看到科室各组诊疗情况。数据可细化到每一例患者、每一类疾病的诊疗合理性。科室组与组之间也有了横向比较的平台。医院与医院之间，科室与科室之间，主诊组与主诊组之间有了可比性，每一个医师被放在同一平台上进行比较，基于诊断相同，在治疗的时间上、费用上就会有优劣的差异，所以医师之间就会产生竞争，谁收治的患者难度大、住院时间短、费用低，谁就是相应专业的翘首。

2 DRGs在助力医疗质量管理的同时，也遇到不少的难题

2.1 推行难

2017年 9月14日，人力资源和社会保障事业管理中心副主任黄华波在“中国DRG收付费论坛”上指出， DRG收付费方式是目前实施条件要求最高的，经办管理难度也是比较大的，难在这种付费方式不能满足各方利益。对医生来说，实行DRG收付费改革的前提是提高医生的服务技术和劳务收入。在我国，医生的大部分收入来自其“创收”能力，DRG改革后，这部分收入被取消，而医院由于没有更多的收入空间，也无法为医生提供补贴，这就有可能造成医生收入的下降。医院仅靠控制费用、降低成本等方式很难改变这一现象。医生收入制度需进行合理改革。DRG改革后，为获得利润，医院需要主动降低成本，减少诱导性医疗费用支付。这种改革结果对于医院来说显然不那么诱人。如果没有一个极致精细化、标准化的医疗服务评估体系，没有一个按医疗效果评估的患者付费机制，患者也不会轻易认可这种模式。

2.2 监管难

实施阶段监管部门很难做到有效监管。推行DRG不能简单地管住院病人而不管门诊和社区，DRG实行后，医生可能会把一些需要在医院住院期间做的检查推到门诊去。医院和医生是不是会作假，出现假住院、小病充大病的情况，医院会不会考虑到患者的不同评分标准，不愿接收癌症终末期、褥疮等住院天数较多的患者等这些问题都可能在监管不利情况下出现。黄华波认为，DRG改革经办管理的要点是医药加强过程监管，充分利用医保大数据审核监督，二是要结合制定支付标准加以管理。例如可以制定一些特殊重大疾病DRG组的住院天数，超出部分给予每天一定的补偿，这样不但能缓解患者看病难、看病贵的现状，还能在一定程度上减少医患纠纷的发生。针对不同类型不同级别医院，基于不同的补偿比例。通过数据审核以及定价的把控，DRG的监管难题或许可以得到解决。

2.3 病案首页信息库标准不统一

临床数据尤其是病案首页的规范化，是推进DRG收付费方式改革的最大技术瓶颈。病案首页要做到“四个统一”：首页统一，编码统一，分组器统一，维护统一[2]。

①病案首页疾病和手术操作编码库标准不统一、种类不全面。目前使用的疾病和手术操作编码WHOICD-10及ICD-9-CM3（北京临床版）为编码规范。而有些医院还在使用四川版等地方性疾病和手术库进行编码。现行编码库种类的数量远远少于实际疾病和手术操作数量。标准的不统一，数量的不足，势必造成DRG入组的不正确，那自然打包所付费用也就错误了，进而造成医保付给医院的费用与医院救治患者实际产生费用不符的矛盾，容易造成医患纠纷。应大力推广应用和操作种类更多、服务范围更为精细化编码规范。如：ICD-10-PCS（ICHI）汉化版《中国医疗服务操作分类与编码》[3]，它有更精细的医疗服务方式种类操作编码。

②病案首页诊断不够准确。因为DRGs是按病种付费，DRGs入组正确是医院获得合理补偿的关键，编码及统计人员对临床知识的掌握不够全面，对疾病和手术操作的主要诊断选择错误、编码错误以及医生对并发症与合并症的漏填都将导致入组错误。例如患者实施了动脉造影术，主要的诊断应该选择主动脉夹层，而不应选择肋骨骨折。所以必须加强疾病编码人员的相关专业知识培训以及医师填写病案首页的规范，医疗单位应定期安排各科临床医师到病案科普及临床专业知识，让编码人员理解掌握各种手术的概念，以便于准确编码，并定期组织医生培训病案首页的填写规范，更好地为DRGs的实施奠定坚实的基础。

2.4 医院现有的信息化水平特别是软件不能满足DRGs系统要求

DRGs付费对医院信息化水平有较高要求，包括临床医生的病案、临床路径与诊疗流程规范化；强化医院成本核算与成本控制、科室成本核算与病种成本核算；强化信息化支撑体系，分组器、结算平台无缝对接，开发HIS接口，保证患者出院后病案数据能及时上传分组，建立HIS与结算平台、分组器的数据上传下传链路，必要时支持病案数据二次或多次上传，改造HIS结算模块，使之能接受分组器返回数据进行实时结算。以保障医保部门对医院的付费。

2.5 疾病诊断出入组合理性审查专业性强、工作量大、问题复杂多样，医保基金结算时，容易被医院变不合理为合理钻空子

监管方（合管办）和（医院）之间信息不对称，增加了DRGs实施难度。医院和医保部门应加强合作沟通，在软件使用和维护上保持信息一致。医保部门还应配备医疗和编码专业人才，必要时，对医院传输来的数据能进行人工逻辑审核。

3 小结

DRGs是目前公认的最先进的医疗付费方式，但它的实施是一个持续改进和动态完善的过程。2011年，北京大学人民医院、北京朝阳医院等大型综合医院开始用DRG进行醫院工作评价，始终未实现医保支付的现实运用。希望从它们的经验和教训中，在医生、医院、社保和国家层面加以改进和建设，为早日全面实施DRGs做好首战工作。

[参考文献]

[1] 尚珊，岳欣.我国医疗档案管理研究综述[J].档案学通讯，2011（5）：84-87.

[2] 江芹，张振忠，于丽华.医疗服务操作分类与编码的设计与应用[J].中国卫生信息管理杂，2014，11（1）：26-29.

[3] 周凌明，苏义，刘玉秀，等.论后医疗管理在现代医院管理中的作用[J].中国社会医学杂志，2011，28（5）：298-300.

（收稿日期：2017-11-23）