不同方法留置双J管应用于输尿管镜下碎石取石术的效果比较

聂文辉 刘祥丹 王海洋 邱 凌 罗 林 王德康

泌尿系结石在我国人群患病率约为1%～5%，其发病率和患病在不同地区之间存在显著差别，南方发病率明显高于北方。全国泌尿外科住院患者中有约1/3为结石病患者，而其中多数为上尿路结石，泌尿系统结石若治疗不及时，将可能导致肾功能损害及发展为尿毒症可能[1-3]。结石中直径较大而且表面粗糙质地较硬的泌尿系结石，外科手术治疗最为可靠，是目前临床上的首选治疗方式。

近年来，随着腔镜泌尿外科及泌尿外科内镜技术的不断发展进步，手术治疗方式也逐渐趋于微创化[4-6]。目前常用的外科微创治疗方法有体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石取石术以及经输尿管镜下碎石取石术等，也有将数种微创手术方法联合运用的案例[4-6]。临床手术中多选择首先于输尿管内留置双J管一段时间，以利于再次行2期输尿管镜下碎石术，保证顺利进镜并完成碎石手术。本研究针对经输尿管镜镜体内留置双J管以及退镜后沿超滑导丝推管留置双J管两种不同的留管方法，对比其应用于输尿管镜下碎石取石术后并发症的情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月至2016年12月在四川石油管理局总医院住院治疗的130例输尿管结石患者，按住院号的奇偶性随机将患者分为观察组(60例)和对照组(70例)，观察组术后采用经输尿管镜镜体内留置双J管，对照组术后采用退镜后沿超滑导丝推管留置双J管。观察组中男性41例，女性19例；平均年龄(56.90±5.07)岁；结石位于左侧28例(占46.67)，右侧29例(占48.33)，双侧3例(占5.00)；位于输尿管上段28例(占46.67)，中段11例(占18.33)，下段19例(占31.67)，其他位置2例(占3.33)。对照组中男性48例，女性22例；平均年龄(55.12±5.03)岁；结石位于左侧33例(占47.14)，右侧35例(占50.00)，双侧2例(占2.86)；位于输尿管上段34例(占48.57)，中段12例(占17.14))，下段21例(占30.00)，其他位置3例(占4.29)，两组疾病情况比较差异无统计学意义，具体可比性。所有患者均知情同意。

表1 两组患者在双J管留置期间并发症发生情况的比较[例(%)］

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①符合诊断标准；②同时无感染；③能配合本研究。

(2)排除标准：①严重心肾功能损害患者；②泌尿系统其他疾病；③恶性肿瘤患者；④不能配合完成本研究。

1.3 治疗方法

(1)观察组。采用经输尿管镜镜体内留置双J管法，进镜至输尿管或肾盂，沿输尿管镜插入导丝，保证导丝进入肾盂后将双J管涂以石蜡油润滑，将双J管及推管套在导丝上，用推管将双J管经输尿管镜推入肾盂，逐渐退镜，并于膀胱颈口处可见双J管推管结合部时停止退镜，拔走导丝，双J管一端自然盘曲于膀胱内。

(2)对照组。采用退镜后沿超滑导丝推管留置双J管法，常规进镜至输尿管或肾盂，插入导丝，保证导丝进入肾盂后留置导丝退镜，将导丝及双J管分别涂以石蜡油润滑，将双J管及推管套在导丝上，再次经尿道放入输尿管镜入膀胱，内窥镜下用推管将双J管推入输尿管，并于膀胱颈口可见推管时停止推管，拔走导丝，双J管一端自然盘曲于膀胱内。

1.4 观察与评价指标

比较留置双J管期间两组患者发生并发症的情况，以及拔管后1个月随访，通过B超、腹部X射线平片及静脉尿路造影了解排石情况；比较两组患者治疗后并发症的发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件包进行数据处理。计量资料以均值±标准差()表示，采用配对t检验。计数资料使用例数和构成比例(%)表示，治疗前后比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者双J管留置期间并发症发生情况

双J管留置期间，对照组患者膀胱刺激征、血尿、耻骨上腹不适、感染及滑脱并发症的发生率均高于观察组，两组比较差异有统计学意义(x2=14.637，x2=24.710，x2=9.307，x2=5.698，x2=8.288；P＜0.01)，见表1。

2.2 两组患者碎石成功率及并发症发生情况

全部碎石手术结束后1个月进行随访，两组患者在结石清除率以及并发症发生情况的比较结果显示，两组均全部清除结石，清除率均为100.00%，两组比较差异无统计学意义(x2=0，P＞0.05)；观察组并发症的发生率为1.67%，对照组并发症发生率为2.86%，两组比较差异有统计学意义(x2=5.698，P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者碎石成功率及并发症发生情况的比较[%(例)]

3 讨论

经镜体内方式留置双J管，管径较小，适用于无嵌顿，结石不大，无狭窄，输尿管穿孔等情况；具有操作简便，留置过程可视等特征，可较有效地避免退镜后沿超滑导丝推管，超滑导丝滑脱以及双J管留置不到位，避免再次进输尿管镜，重新留置超滑导丝；有些情况下还可见超滑导丝沿输尿管穿孔部位滑出，导致双J管沿穿孔部位留置在输尿管外，容易出现需要开放手术修补穿孔的问题[7-9]。沿超滑导丝留置双J管具有可以留置各种管径双J管的特征，对于管径大的导管也可以使用，适用于输尿管连续性无破坏、无穿孔、狭窄以及无需行输尿管镜探查需较长时间留置双J管的各种情况。然而，这种方法不可视且操作复杂，滑脱、滑出的可能性相对大，尤其是当术者经验不足时，术中需要多次反复操作，有可能延长手术时间[9-11]。临床上对于二者的选择是如无特殊情况，或术中有微小穿孔，结石术后常规留管选择经输尿管镜镜体内留管。如术中合并狭窄需选用型号较大双J管的情况，可选择沿超滑导丝留置双J管软镜需预留双J管，需要较大直径双J管，无需行输尿管镜检查可选用沿超滑导丝留置双J管。本研究中，观察组和对照组患者均以输尿管上段结石的比例最高，输尿管镜治疗上段结石输尿管镜体进入输尿管距离较输尿管中下段结石长，操作较输尿管中下段结石复杂、操作时间较长，输尿管黏膜损伤较输尿管中下段结石大等因素导致膀胱刺激征、血尿、耻骨上腹不适、感染较中下段更明显。对照组患者膀胱刺激征、血尿、耻骨上腹不适、感染及滑脱并发症的发生率均高于观察组，与观察组较对照组缩短操作时间、减少操作步骤有关。但双J管毕竟属于异物，因此临床上很多时候难于避免其留置而引起输尿管的异物反应，同时留置期间还可能刺激输尿管壁组织使其纤维变性，或者导致感染及膀胱输尿管返流等并发症出现。目前，虽然双J管本身的制作工艺和材料等方面不断得到改进，而且组织相容性也在不断提高，但临床上仍有很多患者留置双J管后出现尿频、尿急、尿痛等不适感，甚至引起发热或较为严重的泌尿系感染等[10-15]。本研究中，双J管留置期间，并发症发生情况提示膀胱刺激征、血尿、耻骨上腹不适、感染以及滑脱的发生率均为观察组较高。全部碎石手术结束后1个月，两组患者在结石清除率以及并发症发生情况的比较结果提示，两组在结石清除率方面均可全部清除结石；而观察组并发症的发生率为1.67%，对照组并发症发生率为2.86%，提示经输尿管镜镜体内留置双J管在临床上并发症少，更值得临床优先选择使用。

经输尿管镜镜体内留置双J管，以及退镜后沿超滑导丝推管留置双J管应用于输尿管镜下碎石取石术的结果表明，较经输尿管镜镜体内留置双J管更优，临床上可酌情优先选用。

参考文献

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