化脓性阑尾炎术后抗生素的使用和腹内脓肿的发生率

陶发明，陈映君

急性阑尾炎是急性腹部疼痛最常见的原因之一，也是手术最常见的适应证之一，每十万人中发生140例[1]。阑尾切除术后使用抗生素取决于是否发生坏疽或穿孔（即坏疽或穿孔）。一种普遍接受的阑尾炎的发病机制是阑尾腔堵塞，由于管腔压力和动脉流入阻塞（动脉流入阻塞）最终发展的坏疽或穿孔。在早期阶段，可以表现为从阑尾渗出的云浮状淡黄色液体，或脓盐。这种特殊的阑尾炎亚型是相当常见的，报告的发病率在10%～50%的病例中[2]。但在文献中发表的关于术后抗生素在这种情况下的使用的数据较少。似乎没有确立治疗化脓性阑尾炎的标准，包括我们的机构。为了解决这个问题，我们设计了一个研究来调查术后抗生素治疗化脓阑尾炎是否必要的，其缺乏不影响腹腔内脓肿发病率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 对本院2013年8月～2016年8月期间接受腹腔镜阑尾切除术的患者进行回顾性研究。包括小儿和成人患者的化脓型阑尾炎，排除的是那些具有偶发性和间隔性阑尾切除术的患者，以及具有单发，穿孔或坏疽性阑尾炎的患者。共收集1 192例患者，其符合标准的143例化脓性阑尾炎患者纳入本研究中。患者在必要的诊断程序前均签署知情同意书。

1.2 方法 将143例化脓性阑尾炎患者根据是否接受术后抗生素分为两组，时间为7天或更长。仅接受1或2个术后剂量的IV型抗生素的患者纳入无抗生素组中，少数使用抗生素几天出院的患者也被纳入无抗生素组中（注：没有医生根据任何察觉到的术中化脓程度的差异决定给予抗生素）。实际上所有患者在手术后24小时内出院，与指南主张的时间一致[5]。所有病例均通过标准的腹腔镜手术完成。主要的研究是通过CT扫描诊断[3]，在30天内发生腹腔内脓肿。次要结果是在30天内伤口感染的发展，并在访视时记录在案。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS软件（SPSS 19.0 for windows，SPSS Inc.，Chicago，IL）进行数据分析。连续变量使用双尾t检验进行统计分析。使用Fisher精确检验比较并发症的存在和伤口感染的发生率。P=0.05是统计学显著性的上限。本研究由相关机构审查委员会批准。

2 结果

根据接受术后抗生素将143例患者分为两组：抗生素组有52例，无抗生素组有91例。表1表示两组之间相关数据的比较，在抗生素组和无抗生素组的平均年龄均为32岁（P=0.89），体重指数平均27.8和27.5（P=0.83）同样相似。此外，两组的并发症也相当，分别为糖尿病为13.5%vs 8.8%（P=0.41），高血压为17.3%vs 13.2%（P=0.62），烟草使用为15.4%vs 13.2%，P=0.80）。在出院时，两组患者的平均白细胞计数相似（14.5 K vs 14.9 K，P=0.53），但在接受抗生素的组中心率（94 vs 87，P=0.04）和体温（37.2℃ vs 36.9℃，P=0.05）略高。接受抗生素患者的症状平均为1.6天（无抗生素组为1.3天，P=0.17）。浅表手术部位感染或伤口感染的30 d天发生率在两组中基本上相等，为1.1%，P=1.00。腹部脓肿的30 d发病率也是等同的，每组中有1名患者，其中抗生素组中同一患者发生术后伤口感染和腹内感染（实际上，在抗生素组中同一患者发生术后伤口感染和腹内感染）。每组发生腹内脓肿患者在出院后一周内返回医院，两者都通过介入放射学进行引流。两组患者脓性分泌物培养大肠杆菌（E.col i）呈阳性，患者使用阿莫西林（Augment in）后好转出院，见表2。

3 讨论

化脓性阑尾炎占阑尾炎总病例的很大百分比，在这种情况下持续使用术后抗生素没有确立正确的标准。因此，患者容易遭受抗生素使用的风险，而没有明确确定的益处证据。我们研究的目的是检查化脓性阑尾炎患者是否也是如此。两组的患者在年龄，体重指数和自身合并症如糖尿病，高血压和烟草使用的普遍性方面是无明显差别。抗生素组的患者显示略高的心率和温度，达到统计学显著性，尽管其有相似的症状持续时间。由于原始数据可比，但这些差异难以区分。没有医生根据任何察觉到的术中化脓程度的差异（至少在手术注释中所述）决定给予抗生素，换句话说，医生一般分为两个阵营，一些给予化脓性阑尾炎术后抗生素，而另一些没有。在我们的研究中，手术部位区域和深部空间感染的比率为1%至2%，低于污染或甚至清洁-污染的病例标准率，后者类别包括单发的，非穿孔性阑尾炎的病例，化脓性阑尾炎可以最密切地进行比较[4-5]。

表1 人口统计和风险因素

表2 主要和次要结果

在无抗生素组中进展为腹内脓肿的单个患者尽管有E.col i存在，但在手术注释或最终病理学中没有穿孔的提示。这实际上这也许是早期阑尾炎穿孔的病例被忽略，此更可能进展为腹内脓肿[6-7]。在发生这种脓肿的抗生素组中患者也具有可疑的慢性阑尾病史。如前所述，Fal l on’s在2014年研究了不同亚型阑尾炎，术中和病理诊断是一致性的，证明了术前建立对每个术语定义以提高每个外科医生的报告一致性方面的是有效的。在他们的研究中，早前预先定义的化脓性亚型占总病例的15%，与我们的相当。一个有趣的观察显示是，手术诊断，而不是单一病理诊断，能更好地预测手术部位感染率，并且当用作金标准时，即使病理学专家过度估计疾病严重性，在临床结果上没有差异[8-10]。这不仅印证一个外科医生的术中诊断的可靠性，但也表明外科医生对病情严重程度漏报的担心不像临床实验结果那样重要。

这项研究的局限性包括其回顾性研究和单中心经验研究。一个突出的弱点是我们的研究功能不足，需要更多的患者来作出更明确的结论。然而，在人口统计学和合并症方面，两组之间存在整体一致性。生物学表现的差异可归因于Ⅱ型错误。另一方面，显示统计学显著性的心率和体温的细微差异可能不如先前所述的临床上显著，借此保证这些因素对于我们自己的结果不是强的混杂因素[11]。

综上所述，化脓性阑尾炎由多种亚型构成，关于处理治疗标准的文献很少。目前外科医生在手术后开始使用抗生素并没有明确的证据补充。我们得出结论，化脓性阑尾炎术后使用抗生素与腹内脓肿的形成没有关联，不影响其发生率。需要进一步的证据来证明这种情况下的常规使用。

参考文献

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