预注氟比洛芬酯对依托咪酯引起的注射痛及肌震颤的影响

邓伟武

(南昌大学第一附属医院麻醉科，南昌 330006)

依托咪酯是一种新型的、对心血管系统影响极小的非巴比妥类催眠药，有作用快、持续时间短、苏醒迅速等优势，现已广泛应用于临床[1]。但静脉注射依托咪酯时可出现注射痛，并可发生肌震颤现象，引起胃内压和眼房内压的增加，影响内环境的稳定，给患者带来恐惧不适感[2]。有相关研究[3-4]报道，术前预注咪达唑仑、阿片类药物及右美托咪等药物可不同程度地抑制其注射痛或肌震颤的发生，但氟比洛芬酯对依托咪酯诱导所致注射痛及肌震颤影响的文献尚未见报道。为此，笔者采用对比研究方法探讨预注氟比洛芬酯对依托咪酯全身麻醉诱导时所致注射痛及肌震颤的影响，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年6—10月在南昌大学第一附属医院择期行全身麻醉手术患者100例，均无神经肌肉传导功能障碍性疾病。其中男49例，女51例，年龄19～57岁，体质量45～70 kg，ASA Ⅰ—Ⅱ级。采用随机数字表法将100例患者分为对照组与观察组，每组50例。

1.2 麻醉方法

术前患者常规禁食8～12 h，禁饮8 h，均不给予术前药，入室后开放静脉通道，使用Drager麻醉机面罩给氧，多功能监护仪(PHILIPS MP20)持续监测ECG、SPO2、NBP，并记录基础值。对照组患者预先静脉注射生理盐水5 mL，观察组患者预先静脉注射氟比洛芬酯50 mg。面罩吸氧，15 min后，2组均静脉注射依托咪酯0.3 mg·kg-1(注射时间为1 min)、舒芬太尼0.4 μg·kg-1、顺式阿曲库铵0.15 mg·kg-1行麻醉诱导，插气管导管后行机械通气，潮气量7～10 mL·kg-1，呼吸频率12次·min-1，吸呼比1：2，PETCO2维持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚4.0～8.0 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼4.0～8.0 μg·kg-1·h-1、顺式阿曲库铵0.1 mg·kg-1·h-1。术中BIS值维持在45～60。

1.3 观察指标

观察并记录2组诱导前(T1)、预注用药后(T2)、注射依托咪酯完毕即刻(T3)、注射依托咪酯完毕3 min(T4)的心率(HR)、平均动脉压(MAP)和SPO2值。注射依托咪酯后观察3 min，评估2组注射痛及肌震颤发生情况与程度。

1.4 评估标准

注射痛评分标准：无痛计0分，轻微疼痛可以忍受计1分，中度疼痛计2分(疼痛程度为轻微疼痛和严重疼痛之间)，严重疼痛计3分(患者肢体产生抗拒反应)。肌震颤程度采用Blitt分级评分标准进行评定：0度(0分)为无肉眼可见的肌束收缩；轻度(1分)为肢体末端微弱收缩；中度(2分)为面部、躯干、四肢肌肉轻度收缩；重度(3分)为面部、躯干、四肢肌肉强烈收缩，甚至伴有肢体扭动。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

2组患者的年龄、体质量、身高、性别及ASA分级比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别n性别/例男女年龄/岁体质量m/kg身高l/cmASA分级/级对照组50242648±1255±12161±151.4±0.1观察组50252549±1056±10162±151.3±0.3

2.2 血流动力学指标比较

2组T3、T4时点HR、MAP均较T1、T2时点显著降低(P<0.05)，其中观察组较对照组降低更加明显(P<0.05)；2组均有3例患者呼吸频率为<10次·min-1，但SPO2均维持在99%以上。见表2。

指标组别T1 T2 T3 T4 SPO2/%对照组99.3±0.599.4±0.499.6±0.499.5±0.5观察组99.4±0.499.6±0.399.3±0.299.4±0.5MAPp/mmHg对照组96±1297±1175±13#79±11#观察组98±1693±1269±14*#71±13*#HR/(次·min-1)对照组85±1086±1275±10#73±11#观察组84±1181±969±11*#66±10*#

*P<0.05与对照组相比；#P<0.05与T1、T2时点相比。

2.3 注射痛评分、肌震颤评分与程度比较

观察组预先给予氟比洛芬酯后注射痛与肌震颤评分均较对照组显著降低(P<0.05)；观察组肌震颤发生率为8%(4/50)，显著低于对照组的32%(16/50)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别n注射痛评分/分肌震颤评分/分肌震颤强度/例0度轻度中度重度对照组502.0±0.81.501±0.128342104观察组500.9±0.5*0.070±0.002*4613*0*

*P<0.05与对照组相比。

3 讨论

依托咪酯由于对心血管影响小，无明显的呼吸抑制等良好作用，被广泛应用于临床，但诱导时部分患者可出现肌震颤，肌震颤会引起眼内压升高，增加饱食患者的误吸率，致脑代谢率增高、血清钾升高、肌痛等不良反应。依托咪酯所致的肌震颤由轻到重可表现为肌肉微弱颤动、四肢抖动、躯干及四肢肌阵挛和全身性大发作，发生率为10%～65%，发作持续时间一般为3～10 min[1]，用药总量越大则发生率越高[5]。依托咪酯还会产生注射痛，加之其肌震颤等不良反应限制其临床应用，但依托咪酯不良反应这些与前驱药是否使用了镇静、镇痛药以及注药速度和是否被稀释等因素有关。

依托咪酯引发肌震颤的机理目前尚不清楚，Modica等[6]提出可能是由于脊髓水平未被抑制而脊髓上水平被抑制所致；也有可能是由于大脑皮质被抑制而皮质下结构(包括锥体外系)脱抑制所致。王新华等[2]提出可能是达到脑内黑质、纹状体等部位的依托咪酯与这些部位的内源性多巴胺竞争多巴胺受体，产生竞争性抑制作用，因而引起类似于上述部位内源性多巴胺减少的症状，即肌震颤。人们采用各种方法来消除诱导时发生的肌震颤。目前，有研究[3-4]表明，咪达唑仑、阿片类药物、右美托咪定及局部麻醉药物等均可减少肌震颤的发生。但苯二氮卓类、阿片类药物及α2受体激动剂的使用，对肌震颤的抑制程度和发生率与剂量呈正相关，但随着剂量增大时呼吸抑制、呛咳、胸壁僵硬、恶心呕吐、心动过缓等不良反应也相应增加。氟比洛芬酯是一类新型的静脉注射用脂微球非甾体抗炎镇痛靶向制剂，具有起效快、作用时间长、不良反应少而轻的优点，其通过抑制中枢和外周环氧化物酶，以减少前列腺素等致炎因子的合成而达到良好的镇痛效果，不影响麻醉深度，且无呼吸抑制不良反应[7]，所以氟比洛芬酯可保留良好通气质量，争取充足给药时间，因此氟比洛芬酯用于预防依托咪酯引发肌震颤具有一定的优势。

本研究结果显示，全身麻醉诱导依托咪酯单次静脉给药，肌震颤发生率比较高，为32%，重度有4例，中度10例，而预先给予氟比洛芬酯肌震颤减少至8%，中重度肌震颤发生率明显降低。相关报道[1]显示，依托咪酯注射痛可达20%，本研究结果显示，预注氟比洛芬酯可明显缓解注射痛，提高患者的舒适度，这两者均可能与氟比洛芬酯具有良好镇痛作用有关。本研究中对照组与观察组注射依托咪酯3 min 后(T3、T4)血压、心率均较注射前(T1、T2)明显下降(P<0.05)，观察组较对照组下降更为显著(P<0.05)，但都在临床正常范围内，均未采取提升心率和血压的措施。观察组和对照组均有3例患者呼吸频率为<10次·min-1，但SPO2均维持在99%以上，证实了氟比洛芬酯无呼吸抑制作用，具有临床运用安全性高的特点。依托咪酯所致的肌震颤与年龄和性别是否有关，学者们观点不一[8-9]。但本研究中没有针对年龄和性别对肌震颤的影响进行比较，这是试验的不足之处。

综上所述，全身麻醉诱导时预先给予氟比洛芬酯可有效降低依托咪酯引起的肌震颤的的发生率，降低肌震颤发作程度，同时还能有效地抑制注射依托咪酯时引起的注射痛，提高患者的舒适度。

参考文献：

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