血液透析患者不宁腿综合征相关影响因素分析

施颖颖 李冀军 宋岩 张健

不宁腿综合征（RLS）是临床常见的感觉运动障碍性疾病，临床主要表现为夜间睡眠中出现双下肢极度不适感或疼痛，迫使患者不停移动下肢或下床行走［1］。不宁腿综合征在正常人群中患病率为0.1% ～ 15.0%［2⁃4］，可以分为原发性和继发性不宁腿综合征，后者主要继发于铁缺乏、叶酸缺乏、妊娠、类风湿性关节炎和慢性肾病［5⁃6］，严重者甚至可以引起失眠、焦虑和抑郁［7］。不宁腿综合征导致的神经性疼痛可以使睡眠质量下降，甚至出现失眠。血液透析患者常存在铁缺乏、微炎症反应状态，均可以导致不宁腿综合征［8］，并伴睡眠质量显著下降。本研究对解放军总医院第一附属医院行血液透析患者的不宁腿综合征发病率进行调查，并对其相关危险因素进行筛查。

资料与方法

一、临床资料

1.纳入标准 （1）不宁腿综合征的诊断符合2014年国际不宁腿综合征研究组（IRLSSG）制定的标准［9］。（2）规律血液透析时间 ＞ 6 个月。（3）本研究经解放军总医院第一附属医院道德伦理委员会审核批准，所有患者或其家属均知情同意并签署知情同意书。

2.排除标准 合并严重心脏、肺、肝脏疾病；合并神经系统疾病；合并脑血管病。

3.一般资料 （1）血液透析组：选择解放军总医院第一附属医院2014年1月-2017年1月进行维持性血液透析的患者220例，男性102例，女性118例；年龄23～83岁，平均为（50.32±14.23）岁；病程1～16年，中位病程8（4，11）年；既往高血压病史75例（34.09%）、糖尿病病史40例（18.18%）、缺铁性贫血病史13例（5.91%）；血清铁6.60～ 55.20 μmol/L，平均为（15.11±4.62）μ mol/L；血清铁蛋白 57.30～722.50 μg/L，平均（310.83±83.33）μg/L；其中106例（48.18%）合并不宁腿综合征；74例（33.64%）服用镇静催眠药。（2）对照组：选择同期在我院肾内科住院治疗的40例慢性肾脏病且血清肌酐正常患者，男性18例，女性22例；年龄19～72岁，平均（49.70±13.47）岁；病程0.50～ 3.00年，中位病程1.00（0.50，1.00）年；既往有高血压病史12例（30%）、糖尿病病史 6例（15%）；血清铁 10.60～27.80 μmol/L，平均（15.78±4.34）μ mol/L；血清 铁 蛋 白 为 213.70～335.20 μg/L，平均（272.72±33.63）μg/L；其中 8例（20%）合并不宁腿综合征；5例（12.50%）服用镇静催眠药。

二、研究方法

1.临床资料采集 记录患者性别、年龄、病程、既往史（高血压、糖尿病、缺铁性贫血）、血清铁和铁蛋白水平、合并不宁腿综合征比例和应用镇静催眠药比例。

2.量表评价 采用国际不宁腿综合征研究组评价量表（IRLS）［10］评价不宁腿综合征严重程度，总评分为40分，评分1～10分为轻度，11～20分为中度，21～30分为严重，31～40分为非常严重。采用Beck抑郁量表（BDI）评价抑郁症状，评分＞9分为存在抑郁症状。采用Epworth嗜睡量表（ESS）评价白天过度嗜睡（EDS）程度，总评分24分，评分0～10分，日间睡眠正常；11～12分，日间睡眠为临界状态；13～24分，白天过度嗜睡。采用失眠严重程度指数（ISI）［11］评价失眠程度，总评分 28分，评分 0～ 7分，无意义的失眠；8～14分，亚临床失眠；15～21分，中度失眠；22～28分，重度失眠。

3.统计分析方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理与分析。计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，采用χ2检验。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用两独立样本的t检验；呈非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距［M（P25，P75）］表示，采用 Mann⁃Whitney U 检验。血液透析患者不宁腿综合征相关危险因素的筛查采用单因素和多因素前进法Logistic回归分析。以P≤0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、一般资料的比较

两组患者一般资料比较，性别、年龄、高血压、糖尿病、缺铁性贫血、血清铁以及BDI和ESS评分差异无统计学意义（均P＞0.05），血液透析组病程（P=0.000）、血清铁蛋白（P=0.005）、合并不宁腿综合征比例（P=0.001）、应用镇静催眠药比例（P=0.006）、IRLS评分（P=0.020）和ISI评分（P=0.001）均高于对照组且差异有统计学意义（表1）。根据是否合并糖尿病进一步行亚组分析，血液透析组中合并糖尿病患者不宁腿综合征发病率高于无糖尿病患者［72.50%（29/40）对42.78%（77/180）；χ2=11.580，P=0.001］，对照组中合并糖尿病患者不宁腿综合征发病率与无糖尿病患者差异无统计学意义［1/6对20.59%（7/34）；χ2=0.049，P=0.825］。

表1 两组患者临床资料的比较Table 1. Comparison of general data between 2 groups

二、血液透析患者发生不宁腿综合征的相关危险因素

单因素Logistic回归分析显示，糖尿病（P=0.002）、缺铁性贫血（P=0.045）、血清铁 ＜ 9 μmol/L（P=0.045）、血清铁蛋白 ＜ 200 μg/L（P=0.035）、BDI评分＞9分（P=0.001）和ISI评分＞7分（P=0.000）是血液透析患者发生不宁腿综合征的相关危险因素（表2，3）；将上述因素进一步代入多因素Logistic回归方程，结果显示，糖尿病（OR=3.387，95%CI：1.538～7.461；P=0.002）、BDI评分 ＞9分（OR=2.643，95%CI：1.457～ 4.795；P=0.001）和 ISI评分 ＞7分（OR=3.542，95%CI：1.939～6.468；P=0.000）是血液透析患者发生不宁腿综合征的独立危险因素（表4）。

讨 论

不宁腿综合征是血液透析患者的常见神经系统并发症，对治疗效果和预后有不利影响，使患者生活质量下降。研究显示，不宁腿综合征可以显著增加尿毒症患者心脑血管事件和死亡风险［12］。慢性肾脏病亦是继发性不宁腿综合征的重要原因，血液透析患者不宁腿综合征发病率远远高于普通人群［5］。有文献报道，血液透析患者不宁腿综合征患病率为6% ～50%［13⁃14］。本研究血液透析患者不宁腿综合征发病率高达48.18%（106/220），远高于对照组，与国外研究结果相一致。亦有文献报道，血液透析患者常合并失眠［15］。本研究血液透析患者血清铁蛋白、应用镇静催眠药比例、IRLS评分和ISI评分均高于对照组，与文献报道相一致。来自日本的研究显示，血液透析患者不宁腿综合征与高磷血症和焦虑情绪有关［16］，尽管发病机制尚不清楚，但考虑与尿毒症毒素和微炎症反应状态有关，因此，维生素缺乏、贫血可能加重血液透析患者不宁腿综合征症状，然而，随着血液透析充分性的增加，症状明显缓解。国内学者采用中医温阳通经柔筋缓急法治疗不宁腿综合征取得一定效果［17］。

尽管血液透析患者不宁腿综合征发病率较高，但相关影响因素尚不十分明确。在本研究中，糖尿病是血液透析患者发生不宁腿综合征的独立危险因素。既往研究显示，糖尿病合并多神经病变是不宁腿综合征的危险因素［18］。除引起多神经病变外，糖尿病还可以降低中脑和纹状体多巴胺水平，影响中枢儿茶酚胺（CA）系统，从而导致不宁腿综合征。在本研究中，ISI评分＞7分是血液透析患者发生不宁腿综合征的独立危险因素。既往研究显示，不宁腿综合征与失眠相关，睡眠质量降低可以导致病死率增加，从而引 发 精 神 错 乱［19⁃20］。Jaber等［8］纳 入227例血液透析患者，其不宁腿综合征的预测因素包括男性、糖尿病、饮用咖啡、午后血液透析和腹膜透析。石理华等［21］认为，年龄、体重指数（BMI）、吸烟、透析充分性等均是血液透析患者发生不宁腿综合征的相关危险因素。Sagheb等［22］的研究显示，联合应用维生素C和维生素E可以缓解血液透析患者不宁腿综合征症状，提示可能与血液透析丢失和摄入维生素不足有关。本研究未发现血清铁和铁蛋白与不宁腿综合征相关，考虑与本研究铁剂使用率较高、贫血控制率较高有关。

表2 血液透析患者不宁腿综合征相关危险因素变量赋值表Table 2. Variable assignment table of risk factors for RLS in hemodialysis patients

表3 血液透析患者不宁腿综合征的单因素Logistic回归分析Table 3. Univariate Logistic regression analysis of RLS in hemodialysis patients

表4 血液透析患者不宁腿综合征的多因素前进法Logistic回归分析Table 4. Multivariate forward Logistic regression analysis of RLS in hemodialysis patients

血液透析患者常合并睡眠障碍，有研究显示，65%的血液透析患者合并睡眠障碍，主要表现为失眠［23］。本研究血液透析组患者ISI评分高于对照组。Merlino等［24］纳入883例血液透析患者，失眠和不宁腿综合征比例分别为68.97%（609/883）和18.46%（163/883）。抑郁情绪是临床常见的情感障碍，在血液透析患者中发生率为25%～50%［25］。本研究血液透析合并不宁腿综合征患者BDI和ISI评分均较高，提示抑郁和失眠与血液透析患者不宁腿综合征的发生有关，此类患者是否应予抗抑郁治疗，目前观点尚不统一。Unruh等［26］报告，合并严重不宁腿综合征的患者通常予苯二氮类药、抗抑郁药和抗癫药物以缓解临床症状、控制病情。

本研究结果显示，糖尿病、抑郁和失眠是血液透析患者发生不宁腿综合征的独立危险因素，针对上述危险因素的治疗是否可以降低血液透析患者不宁腿综合征发病率、改善预后尚待进一步深入研究。由于本研究是单中心研究，样本量较小，患者群体较单一，研究结果存在偏差，尚待进行多中心大样本临床研究进一步证实。

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