锥形束计算机断层扫描对上颌第三磨牙根管形态研究及临床意义

陈 翔，代 钊,汪大林

上颌第三磨牙位于牙弓最后方，因其不能正常萌出，多表现为阻生牙，临床对其行根管治疗时面临视野不佳、操作不易、根管形态结构变化大且牙根存在弯曲等因素而影响治疗效果，一般予以拔除[1-3]。第三磨牙保留的意义目前仍存在争议，但近年来随着口腔临床治疗理念的转变，正畸治疗、修复治疗、自体牙移植等技术不断成熟，越来越多医师认为应保留第三磨牙恢复牙列和咀嚼功能[4-6]。因此，探讨第三磨牙的牙根类型和根管系统的解剖特点对临床第三磨牙的保留与否有重要指导意义[7-8]。锥形束计算机断层扫描(CBCT)是一种非侵袭性的影像学检查方式，目前已被广泛应用于根管系统的研究中[9]。本研究采用CBCT对512例上颌第三磨牙进行扫描获得影像学资料，旨在为其临床手术治疗及风险评估提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2016年2月—2017年2月于第二军医大学附属长海医院进行CBCT拍摄的512例的上颌第三磨牙584颗。纳入标准：①所选患者的第三磨牙牙体形态完整，无牙体严重缺损、根折或冠折；②根尖发育完全，无根尖孔开放，无牙根内、外吸收及根尖区炎症；③修复体未侵入髓腔；④未接受过牙髓治疗；⑤患者及家属了解研究内容和目的，明确治疗风险，愿意签署知情同意书。男261例(297颗)，女251例(287颗)，年龄21～68(47.26±4.91)岁。

1.2方法

1.2.1主要仪器：CBCT(i-cat17-19系统)及计算机系统(icatvision软件)由美国卡瓦盛邦公司生产。CBCT扫描条件为：电压为220 kV，电源频率50 Hz，曝光时间为3.6 s。由同一名经验丰富的影像学医生严格按照厂家提供的使用说明书进行三维重建，收集数字影像资料，保存在相应数据库中。

1.2.2CBCT信息记录和测量：本研究所有经CBCT扫描后影像资料均通过icatvision影像分析软件系统进行纵切面及横切面的分析与测量。图像对比度和明亮度均调至最佳视觉状态。数据分析由2名牙体牙髓科医生同时进行，结果需经2名医生讨论后达成一致才算合格。若讨论持有不同意见，则由另1名经验丰富的影像科医生行第3次数据分析后进一步探讨，以达到意见的最终统一。获得上颌第三磨牙影像资料的患者姓名、年龄、性别等基本信息，并对上颌第三磨牙的牙位、牙根数目、根管数目及根管Vertucci分型等信息进行统计分析。

2 结果

2.1两侧牙根数目分布情况 在所选的584颗受试牙中，融合根型占39.21%，双根型占18.32%，三根型占40.41%，四根型占2.06%。584颗受试牙左侧和右侧均以三根型最多，融合根型次之，然后依次是双根型与四根型。见表1。

表1 584颗受试牙牙根数目分布情况[颗(%)]

2.2上颌第三磨牙根管形态的分类情况 在所选的584颗受试牙中，对受试牙根管的检查结果显示：单根管占27.05%，双根管占17.13%，三根管占48.80%，四根管占7.02%。其中融合根型以单根管为主(69.00%)，其余依次是双根管(17.03%)、三根管(12.66%)、四根管(1.31%)；双根型以双根管为主(57.01%)，其余依次是三根管(41.12%)、四根管(1.87%)；三根型以三根管为主(89.83%)，四根管次之(10.17%)；四根型无其他根管类型，均为四根管(100.00%)。见表2。

表2 584颗上颌第三磨牙根管形态的分类情况[颗(%)]

2.3上颌第三磨牙根管数目与性别的关系 158颗单根管中男80例(50.63%)，女78例(49.37%)；100颗双根管中男51例(51.00%)，女49颗(49.00%)；285颗三根管中男144颗(50.53%),女141颗(49.47%);41颗四根管中男22颗(53.66%),女19颗(46.34%)。

2.4上颌第三磨牙根管类型分布情况及影像学形态 在所选上颌第三磨牙中共有1199个牙根，检测出的根管类型有Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型及新分型7种类型，未检测出Ⅶ型、Ⅷ型,见图1。在所检测出的根管类型中，以Ⅰ型根管为主，有1019个(占84.99%)，其次依次是Ⅳ型71个(5.92%)，Ⅴ型34个(2.84%)，Ⅵ型31个(2.59%)，新分型17个(1.42%)，Ⅱ型14个(1.17%)，Ⅲ型13个(1.08%)。

3 讨论

磨牙属于多根牙，在进行咀嚼时，磨牙牙体不仅需要传递多个方向的咀嚼压力，同时又要担负固位作用[10]。由于第三磨牙萌出时间较晚且颌骨发育不足的原因，故第三磨牙萌出时因空间不足而多错位萌出或阻生，因此拔除第三磨牙是临床常用的治疗手段[11]。根管治疗术通过采用物理与化学方式彻底清除根管感染，同时使用充填材料对感染根管进行严密封闭，防止髓腔再次感染[12]。根管治疗的预后效果取决于临床医师对根管形态的理解，有利于对根管进行彻底有效的预备和充填。有研究表示，同第一磨牙与第二磨牙相比，目前临床对第三磨牙根管形态的认识不足，不能全面正确掌握根管的解剖结构会引起根管遗漏、穿孔、偏移等，从而导致根管治疗失败[13]。因此，掌握第三磨牙的根管解剖形态对根管治疗成功有重要指导意义。

图1 上颌第三磨牙部分根管形态的影像学表现

A～C为融合根型，根管类型为其他型(3-1型)；D～F为双根型，颊根根管类型为其他型(3-2-1型)；G～I为三根型，远颊根根管类型为Ⅴ型；J～L为四根型，根管类型为Ⅰ型

根管解剖学习较复杂且困难，为了建立起三维根管形态，有很多方法被应用于根管系统内部结构研究中[14]。目前在临床关于第三磨牙根管形态的研究方法多为透明牙法[15]。透明牙法于20世纪60年代被Barker等首次用于根管系统解剖结构展示，后得到逐步完善和发展[16]。透明牙由于制作简单、成本低廉，可直观全面地观察根管系统三维形态，并在短时间内显示根管系统与其外部形态对应关系等优点而被广泛应用于根管系统研究[17-18]。但由于其只能对离体牙进行研究，而临床所能收集的离体牙样本大多数都是因阻生等原因拔除而获得，且部分样本在拔除时需要分牙来解除阻力，易导致部分样本的损伤，影响样本的总体代表性[19-20]。CBCT作为一种非侵袭性的影像学检查方法已被广泛应用于根管系统的研究，通过多层面重建三维动态数据图像，可以清晰显示牙齿的冠状面、矢状面和横断面的形态学影像，同时其由于空间分辨率高，图像质量好，辐射剂量小，受金属伪影干扰小等特点，可以更清楚地显示牙和周围组织的结构关系[21]。

本研究结果显示，上颌第三磨牙牙根主要以三根型为主，占40.41%，其余依次是融合根型占39.21%，双根型占18.32%，四根型占2.05%。有研究采用透明牙法研究离体牙的型根数目，结果显示上颌第三磨牙中以融合根型为主，占61.31%，其余依次是双根型占24.51%，三根型占12.71%，四根型占1.47%[22]。本研究结果中上颌第三磨牙三根型的比例明显高于上述研究。同时本研究采用CBCT检测上颌第三磨牙根管数目的研究结果显示，以三根管为主，占48.80%，其余依次是单根管占27.05%，双根管占17.12%，四根管占7.02%。有学者通过透明牙技术显示上颌第三磨牙根管数目，发现在所选的样本中，主要以三根管为主，占40.15%，其次是双根管占32.19%，单根管占18.43%，四根管占9.23%[23]。本研究结果与上述研究结果不一致，分析原因可能与获取样本的方式、研究方法等有关。以上研究的样本主要是来自于因阻生等原因而拔除的离体牙，在离体牙样本的获取过程中，会对样本结构有一定破坏性，然后通过透明牙技术研究所取样本的根管解剖形态，不能全面掌握根管的解剖结构，出现研究结果的偏差。本研究采用的CBCT法可以直接扫描患者头部直接获取上颌第三磨牙的影像学资料作为研究样本，对样本结构无破坏性，能详细掌握根管解剖形态。

本研究采用CBCT检测上颌第三磨牙根管类型，结果显示多数牙根均以Ⅰ型根管为主，但仍会出现其他根管治疗较难操作的牙根类型，本研究结果按比例依次是Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型、新分型和Ⅱ型、Ⅲ型。本研究结果提示，上颌第三磨牙的解剖结构牙根与根管形态呈多样化，在其治疗过程中，应全面掌握根管的解剖结构，仔细探查根管口，必要时可使用显微镜进行探查，防止根管遗漏等。

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本次调查的农村供水工程中，内蒙古丰镇市、化德县较多地采用PPR管材作为供水管网的主干输配水管道。河北省安平县普遍将PP-R管用作入户管（主干管网采用PVC-U管材）。

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