右美托咪定对行腹腔镜根治术的老年前列腺癌患者术后认知功能和炎性因子水平的影响

胡小庆

术后认知功能障碍(postoperative conitive dysfunction， POCD)是麻醉术后常见的中枢神经系统并发症，临床表现为思维、语言、记忆、认知等神经功能的损害，若不及时干预有发展为痴呆的风险[1-2]。腹腔镜前列腺癌根治术患者需要建立气腹及采取头低卧位，在这种情况下易引起脑缺氧，可对患者术后的认知功能造成影响，特别是老年患者[3-4]。影响术后POCD因素较多且复杂，可能与感染、年龄、手术时间、术前认知等相关[5]。近年来临床学者发现手术创伤所引起的中枢神经系统及外周的炎性反应是引起POCD发生的可能机制之一，而缺血、缺氧又和炎性反应的发生密切相关[6-7]。右美托咪定可抑制炎性反应从而减少术后POCD[8]。本研究探讨右美托咪定对行腹腔镜根治术的老年前列腺癌患者术后认知功能和炎症的影响，旨在为降低老年腹腔镜前列腺癌根治术患者术后POCD的发生提供理论依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1病例选择标准 纳入标准：①所有患者均经病理、细胞学确诊为前列腺癌，且均符合腹腔镜前列腺癌根治性手术指征；②年龄均≥60岁。排除标准：①近期应用过镇静药、抗抑郁药等对神经功能有影响的药物者；②存在阅读及听写障碍者；③存在右美托咪定禁忌证者；④严重肝肾功能障碍者。

1.2临床资料 选择2015年2月—2017年5月于宜昌市中心人民医院收治的行腹腔镜前列腺癌根治术的老年患者96例，根据有无应用右美托咪定分为右美托咪定组和对照组，每组48例。右美托咪定组年龄60～78(64.21±3.52)岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅱ级28例，Ⅲ级20例；TNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期18例；文化程度：初中及以下18例，高中20例，大专及以上10例。对照组年龄61～79(65.42±3.62)岁，ASA分级：Ⅱ级27例，Ⅲ级21例；TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期19例；文化水平：初中及以下16例，高中21例，大专及以上11例。2组性别、年龄、ASA分级等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法 2组术前均未使用任何药物，入手术室后均给予常规建立静脉通道，面罩吸氧，采用多功能监测仪对患者的基本生命体征进行监测。所有患者均采用全身麻醉，麻醉诱导：静脉推注咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/ml、丙泊酚1.5 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg，5 min后进行气管插管。右美托咪定组在麻醉前先泵注右美托咪定0.5 μg/kg，15 min内泵完,后以0.5 μg/(kg·h)速度输注至手术完成前30 min，具体输注速度根据患者的生命体征变化进行调整。对照组在相应的时间点输注等量的生理盐水。记录2组手术时间、麻醉时间、术中出血量及丙泊酚、瑞芬太尼的用量。

1.4观察指标

1.4.1认知功能评估：采用简易智力状态检查量表(MMSE)分别在术前、术后1 d、术后3 d对2组认知功能进行评估。量表具体包括语言理解、时间定向、记忆和计算、地点定向等方面，总分值为30分，其中评分<24分提示存在POCD。

1.4.2血清白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)含量检测：分别在术前、术后1 d、术后3 d清晨空腹抽取5 ml静脉血，2500 r/min转速下高速离心，放入冷藏室待测。IL-6、TNF-α含量均采用酶联免疫吸附法(ELISA)进行检测。

2 结果

2.1术中情况 2组手术时间、麻醉时间、术中出血量情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。右美托咪定组丙泊酚和瑞芬太尼用量均少于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组老年前列腺癌患者术中情况及麻醉药物用量比较

2.2MMSE评分 2组术前MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后1、3 d MMSE评分低于术前，术后3 d均低于术后1 d，但右美托咪定组术后1、3 d高于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表2。

2.3IL-6、TNF-α水平比较 2组术前IL-6、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1、3 IL-6、TNF-α水平均较术前升高，但右美托咪定组术后1、3 d IL-6、TNF-α水平均较对照组低(P<0.05，P<0.01)；2组术后3 d IL-6、TNF-α水平均低于术后1 d(P<0.05)。见表3。

表2 2组老年前列腺癌手术前后简易智力状态检查量表评分比较分)

注：与术前比较,aP<0.05，bP<0.01;与术后1 d比较，cP<0.05

表3 2组老年前列腺癌手术前后IL-6、TNF-α水平比较

注：IL-6为白介素6，TNF-α为肿瘤坏死因子-α；与术前比较，aP<0.05，bP<0.01；与术后1 d比较，cP<0.05

2.4POCD发生情况 右美托咪定组术后1、3 d POCD发生率分别为2.08%(1例)、6.25%(3例)，对照组分别为14.58%(7例)、22.92%(11例)。右美托咪定组术后1、3 d POCD发生率均低于对照组(P<0.05)。2组术后3 d POCD发生率与术后1 d比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5麻醉并发症发生情况 2组均麻醉满意，带管回ICU后24 h内均恢复自主呼吸，未发生呼吸抑制、呼吸频率下降等麻醉并发症。

3 讨论

前列腺癌是临床较常见的泌尿系统恶性肿瘤，好发于中老年人群，可对男性的生命健康造成严重威胁。手术治疗是前列腺癌最有效的治疗方法，可有效延长患者生命,甚至可能治愈[9]。其中腹腔镜前列腺癌根治术又是其最主要的术式，具有创伤小、围术期并发症少、术后恢复快等优点，已逐渐取代传统开腹手术[10-11]。尽管腹腔镜手术创伤较小，但仍存在一定程度的手术创伤，特别是对于老年患者免疫功能减退所带来的疼痛感更为明显[12]。腹腔镜前列腺癌根治术需要患者摆放头低位及长时间的CO2气腹，可对患者的多方面功能造成影响，其中最主要的是对脑循环功能造成影响，而脑循环功能障碍可促进术后POCD的发生[13-14]。其次发生脑循环障碍可使机体处于缺血、缺氧状态，长时间的缺血、缺氧又可加重炎性反应[15]。目前在临床认为年龄、手术并发症、手术创伤、文化水平等均可引起术后POCD[16]。POCD的发病机制目前尚未明确，可能由多种因素共同作用所致[17]。随着研究的深入，学者们发现炎性反应在术后POCD的发生过程中有着重要的作用[18]。手术创伤可引起IL-6、TNF-α、C反应蛋白(CRP)等外周炎性细胞因子水平上升，而这些炎性因子可对血脑屏障造成破坏，诱使巨噬细胞转移到大脑，从而进一步对神经元、神经突触造成破坏而引起POCD[19-20]。

右美托咪定是一种新型选择性α2受体激动剂，除具有镇静、镇痛、交感阻滞作用外，还有保护神经、抗炎的作用[21-22]，其在临床常用于辅助麻醉。越来越多的研究报道显示，右美托咪定对神经系统具有保护作用，可能和以下机制有关：①其可对损伤的中枢系统产生过量的谷氨酸及电压门控钙通道具有抑制作用，进而可减少脑内兴奋性神经递质的释放，从而起到保护神经系统的作用[23]；②其可和星形胶质细胞上的α2受体相作用，进而促进表皮生长因子、细胞源性神经营养因子的生成，减少神经元死亡，从而起到保护神经的作用[24]；③其可激活胆碱能抗炎通路，从而抑制炎性因子释放[25-26]。本研究结果显示，术后1、3 d MMSE评分均较对照组高，POCD发生率均低于对照组，术后1、3 d IL-6、TNF-α水平均较对照组低，提示右美托咪定可减少前列腺癌腹腔镜根治术的老年患者术后POCD的发生，降低血清IL-6、TNF-α水平，与既往研究相符。本研究结果还显示，2组手术时间、麻醉时间、术中出血量比较差异无统计学意义，而右美托咪定组丙泊酚、瑞芬太尼的用量均少于对照组，提示右美托咪定不会对麻醉时间造成影响，安全可靠，且可减少丙泊酚、瑞芬太尼用量，可能与其能与外周及中枢α2肾上腺素能受体相结合作用产生镇痛、镇静作用有关[27]。

综上所述，在行腹腔镜前列腺癌根治术的老年患者中应用右美托咪定可减少术后POCD的发生，降低炎性因子水平。

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