内镜下黏膜剥离术与隧道法内镜黏膜下剥离术治疗早期食管癌及癌前病变效果对比研究

荆晓娟，龙晓奇

相关数据报道，目前临床早期食管癌及癌前病变患者逐渐增多，一旦不及时采取有效治疗，可发展至晚期[1-2]。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection， ESD)是目前临床治疗早期食管癌及癌前病变的首选有效手段[3]，但具有手术难度大和风险高等临床特点，且因其手术特点，患者术后并发症发生率较高，严重影响患者术后恢复，故找寻其他安全有效的治疗方式是目前临床对于早期食管癌及癌前病变患者的研究热点[4-5]。随着医学技术的不断进步和发展，有资料表明，隧道法内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal tunnel dissection， ESTD)的应用逐渐广泛化，且在治疗多类肿瘤早癌及癌前病变中的临床价值也已被多项研究所证实[6-7]，但关于其与ESD治疗早期食管癌及癌前病变的临床价值比较尚未有文献明确报道[8]。本研究回顾性分析2013年9月—2017年9月遂宁市中心医院收治的早期食管癌及癌前病变78例的临床资料，旨在对比分析ESD和ESTD治疗早期食管癌及癌前病变的临床价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1病例选择标准 纳入标准：①均符合2010年美国癌症联合会(AJCC)早期食管癌及癌前病变的明确诊断标准[9]；②均经病理学等相关临床检查确诊；③均符合ESD或ESTD手术指征；④经医院伦理委员会批准；⑤纳入研究者均知晓本研究并签署知情同意书。排除标准：①伴有原发性心、肺、肝、脑等器官疾病者；②除早期食管癌及癌前病变外存在其他组织器官肿瘤者；③存在凝血功能障碍及血液系统疾病者；④临床资料不完整者。

1.2临床资料 本组78例，男48例，女30例，年龄45～75(58.26±6.84)岁，病程1～4(2.32±0.32)年，病变部位：食管上段14例，中段38例，下段26例；病变直径1.5～3.8(2.24±1.26)cm。根据手术方法分为A组38例和B组40例。2组性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组早期食管癌及癌前病变临床资料比较

注：A组给予内镜黏膜下剥离术，B组给予隧道法内镜黏膜下剥离术

1.3手术方法 2组均给予常规治疗。A组在常规治疗基础上予ESD治疗，B组予以ESTD治疗。具体操作：所有患者完善术前准备。A组采取静脉全身麻醉及气管插管成功后，将全段食管通过卢戈氏液对其进行碘剂染色，仔细确认病灶的位置和大小，然后用Dualknife刀在距病灶边界0.5 cm处做一标记，再以1∶100 000肾上腺素玻璃酸钠美兰生理盐水溶液沿标记处进行黏膜下注射，等到病变位置隆起后，采用Dualknife刀剥离患处，在剥离的过程中，对黏膜下进行反复注射，并密切监测出血情况，当出现小血管出血时给予氩离子血浆凝固术(APC)或热活检钳止血，必要时采取钛夹或止血钳[10]。B组全麻成功后通过卢戈氏液确定患者的病变范围，在病灶边缘3～5 mm处予以Dualknife刀标记病灶边缘；然后用注射针多点注射，直至局部隆起满意后，使用Dualknife或Hook刀沿标志点外环形切开黏膜层至黏膜下层，切开以后由切开的口侧黏膜层进入黏膜下层，分离黏膜层与固有肌层建立一条黏膜下隧道，直至肛侧切口边缘；然后镜身沿着隧道两侧行黏膜下切除，直至完全切除病灶，术中及术后使用热活检钳、氩离子凝固术充分处理可见的小血管和出血点[11]。2组均给予术后抑酸、补液及对症支持治疗，且所有患者出院后随访1年。

1.4观察指标 比较2组剥离面积、单位时间切除率、一次性完整切除率、一次性整块切除率、手术时间、术后住院时间和并发症发生率及术后随访情况。并发症包括术后迟发性出血、食管反流、穿孔、食管狭窄及创口感染。

2 结果

2.1临床疗效 2组一次性完整切除率和一次性整块切除率比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组剥离面积和单位时间切除率均大于A组，而手术时间和术后住院时间短于A组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.2术后并发症 B组术后并发症发生率为5.00%(2例)，其中食管反流和创口感染各1例；A组术后并发症发生率为21.05%(8例)，其中食管反流3例，迟发性出血和创口感染各2例，食管狭窄1例。B组术后并发症发生率低于A组，差异有统计学意义(χ2=4.493，P=0.034)。

2.3随访情况 随访1年结束后，A组1例于出院后6个月时复发。再次入院采用ESD治疗后愈合良好出院，其余均无原发病灶的残留、复发及转移。

表2 2组早期食管癌及癌前病变临床疗效比较

注：A组给予内镜黏膜下剥离术，B组给予隧道法内镜黏膜下剥离术

3 讨论

近年来，有文献表明，我国癌症患者逐渐增多，其诊断率呈逐渐上升趋势[12]。但有研究资料显示，在这些患者中，有部分患者仅为早期癌及癌前病变，及时予以积极的对症治疗可取得较好的预后效果[13-14]。而随着医学研究的不断深入，多种早期癌及癌前病变患者的治疗方式逐渐被人们所认识。相关调查研究资料显示，内镜隧道技术在临床应用逐渐广泛化[15]，且运用其经内镜下治疗贲门失弛缓症及通过内镜黏膜下隧道肿瘤切除术治疗特别是源于固有肌层肿瘤的临床效果也在多项研究中被证实，但关于其对早期食管癌及癌前病变的治疗还需进一步深入探讨[16]。

本研究结果显示，B组剥离面积和单位时间切除率均大于A组，与既往研究报道结果一致[17]。既往相关资料报道，整块完整切除率和治愈性切除率是评价其临床疗效的关键指标[18]。本研究结果显示，2组一次性完整切除率和一次性整块切除率比较差异无统计学意义，而B组手术时间和术后住院时间短于A组，提示两种治疗方法在治疗早期食管癌及癌前病变方面具有相似的临床疗效，且ESTD治疗者手术时间和术后住院时间明显缩短。

有研究报道，食管黏膜层较薄、黏膜下层血管丰富、无浆膜层、充气扩张后管壁较薄、操作空间较狭小等均可给手术操作带来一定的难度[19-20]，而ESTD的治疗可直视黏膜下层粗大裸露血管并予热活检钳电凝止血预防出血，可极大程度保持术中视野的清晰，从而减少盲目损坏其他组织引起出血现象[21-24]。另一方面，对于病变面积较大的患者来说，当使用ESD治疗时，治疗过程中剥离下的病灶可簇拥堵塞在食管腔内，严重影响术中视野清晰状况以及可明显缩小剥离范围，从而导致剥离不完全[25]。而ESTD过程中所建立的隧道可随着剥离的距离或大小而延伸，避免堆积现象发生，保证了足够的剥离空间。本研究结果显示，B组术后并发症发生率低于A组，提示ESTD治疗早期食管癌及癌前病变更具有安全性。但是ESTD治疗也存在着一定的缺陷，对于治疗过程中因分离黏膜层时出现的不必要黏膜层脱落现象将导致需反复进出隧道确定标点位置进行剥离，但是当病灶范围过小时，隧道的建立有一定的困难[26-27]，故由此看来，ESTD更适用于病灶体积较大早期食管癌及癌前病变患者。除此之外，本研究结果还显示，采用ESD和ESTD治疗的早期食管癌及癌前病变患者其远期预后效果尚可，故两种方法均可适用于临床。

综上所述，ESD和ESTD在治疗早期食管癌及癌前病变患者中均有着较好的临床疗效和预后效果，但ESTD其剥离速度更快且具有一定的安全性，更适用于病灶体积较大患者。但本研究所选样本含量过小及研究时间过短，尚存在不足之处，可加大样本含量和延长研究时间进一步深入研究。

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