血红蛋白对血管性认知功能障碍患者氧化应激分析

李周玲，吕雄胜

血管性痴呆(vascular dementia,VD)指包括脑卒中或脑出血等各种脑血管病所致的认知功能障碍综合征。随着社会老龄化的进展，其发病率逐年升高。一旦发生VD，将严重影响患者的生存质量，给家庭、社会带来沉重的负担。所幸，已有研究表明，如果能早期预测判断VD的发生，进而进行早期治疗，VD有一定的逆转可能性。氧化应激被认为是VD的发病机制之一。而红细胞中含有大量抗氧化剂。抗氧化剂是一类能减少或清除自由基的一类物质，进而缓解自由基引起的氧化应激；当血红蛋白减少时，氧化应激反应增强，引起认知功能的障碍。本研究对脑梗死患者进行HB水平监测，在HB水平上从氧化应激和抗氧化剂作用方面分析HB与认知功能的相关性。以便临床寻求早期干预和判断预后的客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2015年6月至2017年6月在我院就诊的脑梗死患者120例作为观察组。患者根据《血管性认知功能障碍的诊断和治疗指南》诊断血管性认知功能障碍[1]，所有患者均符合标准；影像学检查证实为多发腔隙性脑梗死或缺血性脑损害；采用蒙特利尔认知评估量表(MOCA)进行评分，根据评分结果判定血管性认知障碍的严重程度，分值≥24分为认知正常组；分值<24分且≥20分为轻度认知功能障碍；分值<20分为血管性痴呆[2]。排除标准：(1)患有严重心、肺、肝、肾疾病的患者；(2)正在服用改善认知与抗抑郁药物的患者；(3)患有失明及耳聋等可能诱发认知功能障碍的患者；(4)脑血管疾病、老年性痴呆其他可能导致认知功能障碍的疾病。所有患者及其照顾者同意并签署知情同意书。

1.2 方法：全部研究对象入院确诊后均于药物治疗前行量表测试。由神经内科医师对患者进行病史询问及查体，MOCA量表测定由经过专门心理医师培训的神经内科医师完成。经评定为认知功能障碍者。实验室检查：入院者于次日清晨空腹抽取静脉血5ml，经酶联免疫吸附法(ELISA)检测HB、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血清胱抑素(Cys_C)、同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)、HB等，具体操作按照说明书进行。

1.3 HB分组：将测的HB平均水平进行分组，按HB水平分为低血红蛋白组<100g/L，女性：中血红蛋白组100～120g/L，高血红蛋白组>120g/L，男性：中血红蛋白组100～130g/L，高血红蛋白组>130g/L[3]。贫血定义：根据1972年WHO制订的贫血诊断标准：在海平面地区，HB<130g/L(男)，女性120g/L(女性)，为贫血。

2 结果

2.1 血管性认知功能障碍的危险因素Logistic回归分析结果：见表1。将年龄、文化程度、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、HDL、LDL、TC、TG、HCY、HB、Cys_C、hs_CRP为自变量，引入到Logisitc回归模型中行非条件分析可见，年龄、文化程度、吸烟、高血压、糖尿病、HDL、LDL、TC、HCY、UA、Cys_C、hs_RP及HB均是认知功能障碍的危险因素(均P<0.05)。

2.2 根据性别不同将HB分为三组，低HB组，中HB组，高HB组，并对各指标进行描述分析，结果显示，不论是在男性组还是女性组中，随着HB水平升高，MOCA评分逐渐逐渐提高。低HB组、中HB组与高一级血红蛋白组水平比较差异有统计学意义(均P<0.01)，见表2。

表1 血管性认知功能障碍组非条件Logistic回归分析

注：与高一HB水平比较*P<0.05

2.3 认知功能三分组中HB水平与MOCA评分比较：根据MOCA评分判定认知正常组，轻度认知功能障碍组，血管性痴呆组。方差分析认知功能三分组间HB、MOCA差异有统计学意义(P<0.05)。进一步两两比较，HB、MOCA组间两两比较均具有统计学差异(P<0.05)，见表3。

表3 认知功能三组HB水平与MOCA评分比较

注：与轻度认知功能障碍组*P<0.05；与血管性痴呆组比较#P<0.01

2.4 HB与认知功能的相关性分析：经Spearman相关分析显示，HB与MOCA评分之间存在正相关性(r=0.32，P<0.05),提示观察组患者随着血HB水平的下降，MOCA评分的分值有所下降，认知障碍越严重。

3 讨论

急性缺血性脑卒中是临床常见病，自残率和死亡率高。目前大部分学者认为血管性痴呆是当脑组织缺血缺氧后首先发生细胞能量代谢，若能量代谢未恢复则启动下游的兴奋性氨基酸毒性、氧化应激、钙超载、炎症、神经元、胶质细胞和内皮细胞死亡等一系列过程所致。

近年来，氧化应激对脑卒中的影响和机制越来越受到人们的重视。自由基损伤是VD发病机制的“交汇点”，大脑反复发生缺血再灌注损伤是造成VD的主要原因之一[3]。实验发现，脑灌注不足是认知功能障碍发展中的关键因素，而其中血管氧化应激起到了主要的作用[4]。在正常生理状态下，因为抗氧化系统存在，自由基的产生量与清除量是处于平衡状态的，使机体免受损害，但当两者失衡时，就会对机体造成伤害了[5]。脑缺血缺氧时三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)不足，钠钾泵失活使细胞内钠离子积贮、钾离子流出细胞、细胞膜发生去极化，神经细胞失去正常的神经信号传导功能，最终死亡。当再灌注，反复缺血损伤，ATP产生的黄嘌呤，线粒体损伤引起的二氧化碳和氧缺血引起的肿块，有大量的自由基，交感肾上腺髓质系统被激活，最终生成和转化成活性氧。缺血时间长了，氧自由基会随着再灌注显著增加变多。产生的大量氧自由基通过酶系统和非酶系统，活动化学剂是有活性氧转为非自由基的脂类分解物质，活性氧的可以经过链式有时候会是链式支链的反应被加强，很多脂类分解物都是有一个个活性氧引起造成的[6]。这样就可以解释自由基损伤是组织损伤的分子机制中重要的一个原因。

VD患者常合并贫血或血红蛋白偏低，而红细胞含有大量的抗氧化剂，故当红细胞偏低或贫血时，血红蛋白下降，氧化应激反应增强；随着血红蛋白减少，血液携氧能力降低，全身组织和器官发生缺氧变化等，可发生心-脑-肾综合征;贫血可以在血管内皮、凝血系统两方面有破坏作用，造成氧化应激，血小板激活，以致脑内小动脉硬化，导致缺血性脑血管病等脑卒中的发生，从而导致血管性认知功能障碍。因此，我们推测血红蛋白水平在血管性痴呆患者中扮演着重要的角色。

曾经有一位美国研究者，根据已有的临床和实验文献，进行了一项数学模型的研究，结果显示将血红蛋白100g/L作为急性失血后卒中患者输血触发点[7]。本研究也据此选取血红蛋白100g/L作为分层标准，探讨低血红蛋白水平对血管性痴呆患者的影响。瑞士的一项对2439例脑卒中患者研究表明，贫血患者(HB<130g/L(男)，女性120g/L(女性))，死亡率更高，得出HB水平与脑卒中的复发和死亡率呈负相关[8]。Park等[9]对2681例急性缺血性卒中患者的研究提示，脑卒中患者认知功能障碍与低血红蛋白显著相关。在社区老年患者研究中发现血红蛋白水平与认知功能下降有关[10]。本实验结果亦发现HB越低，认知损害更严重，提示低HB水平是认知功能障碍的危险因素。

该研究还存在一些不足。首先，本研究没有长期跟踪患者，也没有动态观察患者认知功能中血红蛋白水平的变化。其次，样本量偏少，结果有待大样本的长期纵向研究加以证实。再次，本研究考虑了男女血红蛋白的不同，但未考虑脱水对其影响。

总之，本文研究发现脑梗死人群中低血红蛋白水平与脑梗死后认知障碍的发生有关，可能通过氧化应激作用导致认知功能障碍，HB水平与MOCA呈正相关，结果表明低HB可被认为血管性认知障碍的高危因素之一，且与认知障碍的严重程度相关。

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