罗哌卡因联合地塞米松连续股神经阻滞在人工全膝关节置换术术后镇痛中的应用

邓华军，马志佳东莞市中堂医院麻醉科，广东 东莞 530；开平市中心医院麻醉科，广东 江门 59300

人工全膝关节置换术（TKA）是骨性关节炎晚期患者常用的治疗手段之一，手术数量随着骨性关节炎发病率上升而逐渐增加[1]。然而，TKA手术创伤较大，术后患膝往往由于局部组织炎症反应给患者带来巨大疼痛，影响患者术后康复进度[2-3]。TKA自开展以来术后镇痛方式缺乏统一标准，是目前研究热点之一。TKA理想的术后镇痛不但应有助于患者早期康复锻炼，且无严重并发症如肌无力、神经损伤和感染等[4]。连续股神经阻滞麻醉效果确切，并发症少，广泛应用于下肢手术术后镇痛中[5-6]。地塞米松作为糖皮质激素，具有强大的消炎和免疫抑制作用，常用于局部软组织封闭治疗中减轻慢性疼痛症状[7-8]。同时，地塞米松可有效加强甲哌卡因在臂丛神经阻滞中的镇痛作用，提高麻醉效果[9]。然而，对于TKA术后患者来说，地塞米松同样能否加强罗哌卡因连续股神经阻滞作用，提高TKA患者术后康复锻炼效果，目前尚未明确。因此，本研究通过罗哌卡因联合地塞米松与单纯罗哌卡因进行比较，观察其用于连续股神经阻滞对TKA患者术后镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院及开平市中心医院2013～2017年择期腰硬联合麻醉下行TKA患者40例，年龄40～80岁，美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级。按照随机数字法将患者分成对照组和试验组，每组20例，其中对照组男11例 ， 女9例 ， 年 龄41～80（66.5±7.4）岁 ， 病 程2～9（3.7±3.6）年。试验组男10例，女10例，年龄40～79（65.8±8.1）岁，病程2～10（3.9±3.5）年。排除标准：患有严重呼吸、循环系统疾病，由于神经病变引起的下肢活动受限，穿刺或手术部位感染，凝血功能障碍，非首次手术的患者。两组患者年龄、病程、性别、体质量指数及手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。患者均签署知情同意书，本研究已经获得本院医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手术 术前30 min患者肌注阿托品0.5 mg及苯巴比妥钠0.1 mg。患者进入手术室后予常规心电监护，监测血压和血氧饱和度。两组患者均在L3～L4间隙行腰硬联合麻醉，注入5 g/L布比卡因约3 mL，退出腰穿针，置入硬膜外导管，退出硬膜外穿刺针，维持麻醉平面在T10左右。止血带充气，选择髌骨内侧入路，手术均由同一名院内高年资骨科医师主刀完成。

1.2.2 股神经穿刺置管 术后，用便携超声仪在患侧腹股沟下约2 cm处放置5～10 MHz超声探头，方向与腹股沟韧带平行。获得股静脉、股动脉和股神经横断面超声影像后，使用16 G硬膜外穿刺针从大腿外侧沿探头长轴向内侧进针，超声下观察针尖移动的位置。针尖到达髂筋膜深处股神经周围后，注射2.5 g/L罗哌卡因20 mL以扩张神经周围间隙。将20 G硬膜外导管置入，拔除穿刺针，调整导管与股神经的位置关系至满意，回抽无血，固定导管于皮肤，术后接镇痛泵。对照组镇痛药物为2.5 g/L罗哌卡因150 mL，限速2 mL/h；试验组镇痛药物为2.5 g/L罗哌卡因和0.1 g/L地塞米松混合液150 mL，限速2 mL/h。同时，两组患者均使用自控式静脉内电子镇痛泵，镇痛药物为吗啡，限量2 mg/次，限速10 mg/h。若患者任一时间点疼痛视觉模拟评分（VAS）≧6分，则予肌肉注射曲马多100 mg。股神经置管及自控式静脉内电子镇痛泵均使用至术后72 h。

1.2.3 观察指标 （1）VAS评分：记录患者术后1、2、6、12、24、48、72 h静息状态VAS评分和患者术后24、48、72 h主、被动功能训练时VAS评分，0分为无痛感，10分为剧痛。（2）吗啡用量：记录患者术后0～6 h、6～12 h、12～24 h、24～48 h和48～72 h不同时间段的吗啡用量以及72 h总的吗啡用量。（3）关节屈曲角度：观察记录患者术后24、48和72 h的主动屈曲关节角度。（4）麻醉相关不良反应，包括恶心、呕吐、头痛、瘙痒等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用卡方检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分

试验组和对照组患者术后1、2 h静息状态VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），试验组6、12、24、48、72 h静息状态VAS评分均低于对照组（P＜0.05，表1）。试验组术后24、48、72 h主、被动功能训练VAS评分均低于对照组（P＜0.05，表2、3）。

表1 两组患者术后各时间点静息状态VAS评分比较（分，Mean±SD）

表2 两组患者术后各时间点主动功能训练VAS评分比较（分，Mean±SD）

表3 两组患者术后各时间点被动功能训练VAS评分比较（分，Mean±SD）

2.2 吗啡用量

试验组与对照组患者术后0～6 h吗啡用量差异无统计学意义（P＞0.05），试验组6～12 h、12～24 h、24～48 h和48～72 h的吗啡用量以及72 h总的吗啡用量均低于对照组（P＜0.05，表4）。

表4 两组患者术后各时间段吗啡用量比较（mg，Mean±SD）

2.3 患肢主动关节屈曲角度

试验组患者术后24、48、72 h患肢主动关节屈曲角度均大于对照组（P＜0.05），且两组主动关节屈曲角度均呈逐渐增加趋势（表5）。

表5 两组患者术后各时间点主动关节屈曲角度比较（Mean±SD）

2.4 麻醉相关不良反应

对照组共6例患者发生麻醉相关不良反应，发生率为30%，其中恶心3例，呕吐1例，眩晕1例，瘙痒1例，试验组共3例患者发生麻醉相关不良反应，发生率为15%，其中恶心2例，眩晕1例，两组患者麻醉相关不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

随着老龄化社会的来临，骨性关节炎发病率越来越高，TKA手术量也逐步增多。TKA可有效减缓骨性关节炎晚期患者疼痛，改善患者活动功能，提高患者生活质量[10]。但是，TKA术后往往给患者带来难以忍受的疼痛，导致患者术后康复进度缓慢，是患者考虑决定是否手术的影响因素之一[11]。因此，TKA术后良好的镇痛对于提高患者手术接受度和康复锻炼进度具有深远的意义[5]。目前TKA术后镇痛的方法包括患者自控静脉镇痛，硬膜外镇痛，局部浸润麻醉和股神经阻滞（股神经阻滞）[12-13]。目前已有相关研究证实股神经阻滞较患者静脉自控镇痛和硬膜外镇痛具有更好的镇痛效果及更少的不良反应发生[14-16]。尽管局部浸润麻醉较股神经阻滞简单方便，但是其有效性及安全性仍有待进一步研究，目前已有研究指出局部浸润麻醉术后早期镇痛效果不如股神经阻滞[17]。近年来，越来越多连续股神经阻滞应用于TKA术后镇痛，成为新的研究热点。作为一种中长效的镇痛方法，连续股神经阻滞镇痛效果远远优于单次股神经阻滞[18]。连续股神经阻滞麻醉药物一般使用布比卡因和罗哌卡因，其中罗哌卡因心血管系统相关的不良反应发生率小于布比卡因[19]。

地塞米松是人工合成的长效糖皮质激素，广泛应用于减轻术后恶心、呕吐及疼痛[20]。此外，地塞米松可延长臂丛神经阻滞时间，提高臂丛神经阻滞效果[21]，但是其中的相关机制尚未明确，可能与地塞米松抗炎和收缩局部血管作用有关[22-23]。然而，地塞米松在股神经阻滞中是否能起同样的作用目前尚未明确。研究发现罗哌卡因联合地塞米松用于单次股神经阻滞可有效缩短罗哌卡因的起效时间[24]，延长其作用时间，但是其研究对象为下肢手术患者，范围较广，没有对TKA患者进行具体的研究讨论。本研究中试验组6、12、24、48、72 h静息状态VAS评分均显著低于对照组，说明地塞米松可有效提高罗哌卡因的镇痛效果。其中，试验组和对照组术后1、2 h静息状态VAS评分差异无统计学意义，可能与术后腰硬联合麻醉作用尚未完全减退有关。试验组术后24、48、72 h主、被动功能训练VAS评分均低于对照组，进一步验证了地塞米松用于股神经阻滞镇痛的有效性，提高了患者术后康复过程中的舒适度。术后试验组0～6 h两组患者吗啡使用量均较低，且差异无统计学意义，也可能与术后腰硬联合麻醉作用尚未完全减退有关。试验组术后其余时间段以及术后72 h吗啡总使用量均低于对照组，说明地塞米松可有效提高罗哌卡因的麻醉效果，显著减少患者术后阿片类药物的服用，从而减少阿片类相关的麻醉不良反应的发生。本研究中两组麻醉相关不良反应发生率均较低，但可能由于研究样本量不足，两组发生率差异无统计学意义。两组患者术后患肢主动关节屈曲角度均随时间推移而逐渐增加，且各时间点试验组患者患肢主动关节屈曲角度均大于对照组，可能与试验组患者术后镇痛效果较好，减轻了患者术后康复锻炼过程中的痛苦有关。

本研究中存在以下不足：第一，研究的样本量较小。本研究中只选取了40例患者，样本量较小，可能导致部分基数较小的结果无法得出显著性差异。第二，观察时间较短。本研究中观察时间最多为72 h，并没有对患者进行更长时间的观察记录以及长期的跟踪随访。因此，在进一步研究中我们将纳入更大样本量的患者，对患者进行更详细的分类，并延长对患者的观察时间，实现长期跟踪随访，以进一步观察罗哌卡因联合地塞米松连续股神经阻滞对TKA患者术后长期的疗效。综上所述，与单纯罗哌卡因相比，罗哌卡因联合地塞米松用于连续股神经阻滞可加强TKA患者的术后镇痛作用，提高TKA患者术后康复锻炼效果，并能减少阿片类药物的使用，并发症发生率低，值得推广。

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