超声吸附联合气压弹道碎石系统治疗后尿道巨大憩室并结石2例

袁 杰，杨戈雄，袁超英，黄苏溪，高 爽

临床经验总结

超声吸附联合气压弹道碎石系统治疗后尿道巨大憩室并结石2例

袁 杰1，杨戈雄2，袁超英1，黄苏溪1，高 爽2

后尿道憩室；结石；EMS 5代

男性尿道憩室较为少见，并发巨大多发结石更为罕见[1]。我院2016-02至2017-09应用EMS 5代超声吸附联合气压弹道碎石系统治疗2例患者，疗效良好。

1 临床资料

1.1 一般资料 2例患者均为男性，均有脊柱外伤史。第1例44岁，因“血尿伴腰腹部不适1年余”，在当地医院行B超及腹部平片检查发现“右肾结石，双肾积水并膀胱巨大结石”后来我院，20年前因外伤致胸10椎体骨折并脊髓损伤高位截瘫，长期通过按压膀胱区并加腹压排尿，查体：T10以下各种感觉运动及反射均消失，双肾区、输尿管行径区及膀胱区未见异常，阴茎未触及硬节与结石。CTU检查示右肾结石，右输尿管结石，双肾轻度积水(右侧稍重)，后尿道巨大憩室并结石(大小约30 mm×40 mm)(图1A)。第2 例48岁，因“尿痛伴血尿5 d”入院，5年前因L1椎体骨折后双下肢活动受限，行手术后双下肢行走基本正常，能自主排尿，但时有排尿无力感，查体：腹壁反射及膀胱区感觉减退，行CTU考虑膀胱结石及后尿道巨大憩室并多发结石(大小约40 mm×50 mm)(图1B)。入院后行膀胱镜检查，2例均发现前列腺尿道近精阜处有单发或者多发广口憩室，内有大小不等多发结石，合并膀胱结石。

1.2 方法 2例均Ⅰ期行经尿道肾镜下EMS 5代超声吸附联合气压弹道碎石清石术，第1例因同时有右肾、右输尿管多发结石，双肾积水，且为多年截瘫患者，体质不佳，Ⅱ期再行右输尿管镜下碎石并右肾经皮肾镜下碎石术。2例在表面麻醉或连续硬膜外麻醉下，取截石位，先直视下插入OLYMPUS电切镜，在电切镜下均见前列腺尿道部黏膜明显充血，可见多个大小30～60 mm尿道憩室，内多发巨大类圆形灰白色结石，大小5～50 mm，然后留置外鞘，WOLF 20.8肾镜进镜，用EMS 5代超声吸附联合气压弹道碎石清石系统将结石击碎吸出，部分碎石用ELLKS冲洗，残留碎石超声吸附取净后，同法处理膀胱结石，然用电切镜将前列腺尿道部及憩室口切开，术后留置尿管1周[2]。

1.3 结果 2例均一次性术中清石成功，术后行B超、KUB(图1C、图1D)检查无结石残留，拔除尿管后血尿消失，排尿通畅。

图1 后尿道巨大憩室并结石患者术前、术后影像资料

A.第1例患者术前CT平扫三维重建片；B.第2例术前CT平扫三维重建片；C.第1例Ⅰ期术后腹部平片；D.第2例术后腹部平片

2 讨 论

男性尿道憩室较少见，分为先天性和后天获得性。先天性多为男童，后天性尿道憩室与尿道外伤、尿道结石并感染坏死、尿道周围脓肿穿破有关。又根据憩室颈口的大小分为广口的囊状憩室和小口的球状憩室[3]，并发巨大结石更为罕见。两例均有脊髓损伤病史，由于长期卧床，有神经源性膀胱所致排尿无力，膀胱尿液混浊，易发生泌尿系感染，从而形成膀胱结石。而憩室并形成结石可能与尿道感染，或辅助按腹排尿、加压排尿后膀胱结石嵌顿后尿道，造成后尿道黏膜损伤及反复感染坏死有关。故对于高位截瘫患者定期行膀胱冲洗，防止感染及结石发生有很大必要。

对于后尿道巨大憩室并结石，以往均采用开放性后尿道憩室切除并尿道成形术，术中将结石取出，手术损伤大，住院时间长，出现感染、尿道狭窄、尿瘘的可能性大。近年来经尿道腔内碎石术飞速发展，主要有大力碎石钳碎石、超声碎石、气压弹道碎石、激光碎石术等。而大力碎石钳机械碎石易造成尿道、膀胱损伤出血，术后易出现尿道狭窄，不适用于2 cm以上的结石；传统的超声碎石对较大、较硬结石碎石效率低；气压弹道、激光碎石虽然碎石效率高，但结石击碎后需反复取石及膀胱冲洗，延长手术时间；使用EMS 5代超声吸附并联合气压弹道碎石清石系统，是利用新型超声联合气压弹道的能量系统与负压吸引装置结合，将结石迅速击碎吸出，特别是对于较大较硬结石，具有损伤小，时间短，效率高，净石率高的优势。

本组2例均为巨大尿道憩室合并结石，破坏了后尿道完整性，憩室处黏膜较薄，直视下插入电切镜至后尿道憩室处再留置外鞘，在防止后尿道损伤同时，更可避免憩室穿孔及直肠损伤。手术时用手术手套拇指剪下封闭外鞘并使用肾镜联合碎石，结石易固定并视野清晰，结石易碎裂吸出，但手术中需注意避免同一部位长时间反复碎石，防止黏膜损伤。同时部分残石可经外鞘用ELLKS冲吸碎石，能大大提高巨大结石的清石效率，并减少超声碎石杆的损耗[4]。碎石后即楔形电切膀胱颈部、尿道前列腺部，电切扩大憩室开口，使憩室口广口化或与前列腺部联通，促进憩室的恢复，从而一并处理了后尿道憩室，以免术后憩室感染及再发结石。术后留置尿管，恢复尿道完整性，患者恢复良好，可不行憩室切除并尿道成形术[5]。

综上所述，对于后尿道巨大憩室合并结石，使用电切镜鞘下EMS 5代超声吸附并联合气压弹道碎石，同时Ⅰ期电切前列腺中叶及憩室口，具有创伤小，安全高效，术后恢复快、清石率及净石率高等优点，但需要说明的是，由于后尿道巨大憩室并结石较罕见，病例数小，对于其治疗方法的优化及并发症预防还需进一步观察。

【参考文献】

[1] 钱俊杰，方 军，左泽平.后尿道巨大憩室合并结石1例报告[J].吉林医学,2012,33(20)：4468-4469.

[2] 吴敏红，余知灵，顾红勇，等.经电切镜外鞘输尿管镜气压弹道碎石治疗膀胱结石的改良[J].中国内镜杂志,2013,19(6)：660-661.

[3] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社,2008:870-871.

[4] 张文涛，何文强，王梅中.经尿道肾镜气压弹道联合超声碎石清石术治疗膀胱结石[J].中国微创外科杂志,2009,9(2):111-113.

[5] 詹 敏，黄翼然.尿道憩室并发膀胱结石4例[J].临床泌尿外科杂志,2000，15(1):25.

(2017-12-04收稿 2018-01-23修回)

袁 杰，硕士，副主任医师。

830091 乌鲁木齐，武警新疆总队医院：1.泌尿外科，2.麻醉手术科

杨戈雄，E-mail:506305568@qq.com

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