新生儿行为观察系统（NBO）对低出生体重早产儿发育的影响

梁春景 孙允霄

随着新生儿急救与各种生命支持技术的应用，低出生体重的早产儿（出生体质量1.5 ～2.5 kg，胎龄＜37周）存活率明显提高，但存活患儿与足月儿相比，发生各种并发症的风险大大增加，如感染、脑白质软化、新生儿坏死性小肠结肠炎等[1]。远期预后更容易出现如精神运动发育迟滞、脑功能障碍、智力低下等认知、行为发育方面的落后。因此，专业人员面临着使他们的预后和发育过程最优化的挑战。

新生儿行为观察（The Newborn Behavioral Observations，NBO）是一种让医护人员及家长、家庭参与新生儿早期行为能力的一种干预方法，是个性化发育护理的一种形式。利用NBO，可以捕捉婴儿的个性并给婴儿提供他需要的适度的个性化发育护理，从而促进其脑发育。新生儿行为观察（NBO）与新生儿20项神经行为测定（NBNA）检查方法相同，均分为3个等级，NBNA比NBO多：牵拉、直立、踏步、和拥抱反应，NBNA比NBO少：对人脸的反应、对声音的反应和爬行。在国内，NBNA作为评估工具应用广泛，但很少有人将NBO作为促进新生儿发育的方法应用于临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料

实验周期为2015年6月—2017年6月，以84例低出生体重的早产儿为研究对象，纳入标准：（1）出生胎龄＜37周；体质量1.5 ～2.5 kg；（2）阿氏评分为7～9分；（3）家属均签署知情同意书，愿意全程配合。排除新生儿缺血缺氧性脑病、颅内出血III级及III级以上、新生儿呼吸衰竭综合征、先天性畸形、三体综合征的患儿。根据随机数字表法将患儿随机分为干预组及对照组各42例，干预组男 22例，女20例；胎龄32～36周，平均（34.83±2.62）周；出生体质量1 530 g～2 475 g，平均（2 259.69±29.32）g；阿氏评分7～9分，平均（8.02±0.68）分。对照组男23例，女19例；胎龄32～37周，平均（35.00±2.22）周；出生体质量1 605～2 430 g，平均（2 251.05±25.88）g；阿氏评分7～9分，平均（7.98分±0.60分）。两组患儿性别、胎龄、出生体质量、阿氏评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组早产儿给予常规支持治疗与护理：（1）营造利于患儿发育的环境：①保温箱的温度和湿度适宜；②暖箱四周用深色布遮盖，采用柔和的黄光，且不可直射早产儿的头部和眼睛；③室内音量应＜50 dB，动作宜轻柔，避免撞击或掉落物品；④应用柔软浴巾制成鸟巢环抱式结构，使其四肢屈曲靠近中线且自由活动有边界。（2）胃肠功能发育护理。（3）袋鼠式护理。（4）非营养性吸吮。

1.2.2 干预组在常规支持治疗与护理的基础上进行家庭参与新生儿行为观察。具体方法如下：

（1）探视模式。在确保患儿家长（一般是患儿父母）无感染性疾病的前提下，允许其随时入室探视，尽量在患儿未进行有创操作时进行，并对家长做好消毒隔离工作。入室时患儿家长穿戴好帽子、口罩、隔离衣，经七部洗手法洗手后入室。

（2）新生儿行为干预内容。每位患儿床单元前放置新生儿行为观察系统（NBO）记录指导表格，是由哈佛大学医学院儿科研究所及波士顿儿童医院Brazelton和Kevin教授团队创立。干预内容分为18项，每一项都有强、中等和弱等级，没有评分，除第8、10、11项内容外其余项目干预方法同NBNA的检查方法。第8、10、11项具体内容如下。8.爬行：①良好：头转向刺激侧；②中等：头转向刺激侧迟滞；③弱：没有或极少头转向刺激侧；10.看人脸的反应：①明显：头转向刺激侧；②中等明显：头转向刺激侧迟滞；③弱：没有或极少头转向刺激侧；11.转向/定位人声：①明显：盯着不动而且有神，随着声音转动并定位；②中等明显：盯着不动而且有神，眼睛可以转动但无法定位声音来源；③弱：眼睛仍然闭者或反应迟钝，对声音反应很小或根本没有反应。父母第一次进入病房后，由专业进行过培训并取得资格的医生、护理人员进行新生儿行为观察。所有观察内容在病房要求宝宝父母逐渐达到熟练掌握，并要求尽量不打扰宝宝睡眠，在宝宝清醒时随时进行观察，父母在宝宝清醒时吸引宝宝追踪红球或说话的人脸或声音并随目标转动，锻炼宝宝的觅食、手握持、吸吮和爬行能力、观察宝宝的肌张力改变，对哭闹的宝宝观察其对安抚的反应能力，观察宝宝对应激的反应和活动水平以调整对宝宝的不良刺激等。对干预反应较弱的项目，家长要反复做以锻炼宝宝的反应能力。做NBO时家长要面带微笑，轻言细语，不断和宝宝说话、赞扬宝宝，甚至唱歌。出院后再让整个家庭参与新生儿行为观察。

1.3 评价指标

两组早产儿经由统一培训的护理人员对其进行评估。（1）神经行为：在宝宝纠正胎龄40周、44周时，采用鲍秀兰修订的“新生儿神经行为（NBNA）20项评分标准”对新生儿行为进行测评，满分40分，总分小于35分为异常。（2）体格发育：所有早产儿均于纠正胎龄48周测量其身长、头围、体质量增长情况。（3）智能发育评估：分别在患儿纠正胎龄40周、纠正胎龄44周、纠正胎龄48周时，采用中国科学心理研究所及儿童发展中心（CDCC）共同编制的CDCC智能发育量表对患儿智力发育指数（MDI）以及心理运动发育指数（PDI）进行检查。 MDI检查项目包括：对拨浪鼓有反应、跟踪红球、认出熟悉的人、用眼睛寻找声源等。PDI检查项目包括：俯卧位抬头、扶着坐、头转动自如等内容。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0进行统计学分析，计量资料采用（±s）表示，组间计量资料比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后新生儿神经行为发育情况

以新生儿神经行为（NBNA）20项评分作为标准，对两组患儿在纠正胎龄40周和纠正胎龄44周时进行评估，见表1、2。干预组在纠正胎龄40周时NBNA总分达到（36.42±1.16），对照组NBNA评分总分（34.66±2.22），差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组在纠正胎龄44周时NBNA总分达到（38.06±1.25），对照组NBNA评分总分（35.08±2.87），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 干预后新生儿智力发育以及心理运动发育情况

采用中国科学心理研究所及儿童发展中心（CDCC）共同编制的CDCC智能发育量表对患儿智力发育指数（MDI）以及心理运动发育指数（PDI）进行评估，见表3。干预组在纠正胎龄40周时MDI较对照组增大（P＜0.05），干预组在纠正胎龄44周时MDI与对照组比较有显著升高（P＜0.01），干预组在纠正胎龄48周时MDI比对照组升高更明显（P＜0.01）；PDI在干预组和对照组的变化情况与MDI的变化一致。

2.3 干预后新生儿体格发育情况

两组患儿在纠正胎龄48周时体格发育分析。干预组头围增长较对照组更快（P＜0.01）；干预组体重增长较对照组更快（P＜0.01）；干预组身长较对照组增长更明显（P＜0.01）。见表4。

3 讨论

早产儿在婴幼儿期表现出智力发育水平低于同龄足月儿，伴认知、感觉、视知觉、注意、社会适应障碍，学习困难等问题风险相对较高，影响早产儿童的SGA[2]。影响儿童智能发育落后的后天因素有环境因素和生物学因素。早产儿和低出生体重儿属于后一种的生物学因素。有生物学高危因素的儿童，生活在具有丰富刺激的环境中，其认知延迟的状况能得到改善。有研究表明[3]，大脑具有结构、功能重建的再生可塑性，有效的运动训练和活动可促使受损的神经细胞轴突再生，并实现功能重组。而人的新生儿期和婴幼儿期是大脑迅速发育的时期，适宜的培养和刺激能促使脑结构和功能的成熟和完善[4]。对早产儿施行早期新生儿行为观察干预可以有效地促进早产儿的智能发育，对改善和提高儿童素质具有重要意义[5]。本实验采取直接探视模式，为家庭及宝宝提供了良好的交流平台，做到患儿从住院到家庭护理的良好衔接，可减轻父母照顾早产儿的压力与焦虑，并藉由肌肤间亲密之接触促进亲子关系的连结，增加父母育儿知识及照顾意愿[6]。干预组早产儿身长增长、体质量增长及头围增长显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明家庭参与新生儿行为观察可促进早产儿体格发育，有利于早产儿成长，改善近期预后。分析原因：NBO能增加母子感情，增加父母对早产儿的抚育信心，减轻了早产儿的紧张行为，降低早产儿的能量消耗，有利于营养储备，促进早产儿生长。缺乏交流会导致社交和认知发育的偏离。如果在高危儿的新生儿期和婴幼儿期给予正确的丰富的环境刺激和体疗，也许能促使高度发育的大脑再进一步的成熟，并能有效代偿某些高危因素导致的脑功能损伤，进而使受伤的大脑得以恢复，最终减少脑损伤的各种后遗症[7-8]。本实验允许父母随时进入病房，同护士一起参与早产儿的早期行为能力识别，学会在真实情景中与早产儿交流互动。另外，父母在早产儿住院期间参与早产儿的行为观察，对出院后继续进行早产儿行为观察奠定了基础。父母接触患儿，可消除NICU环境带来的神秘感，减轻因亲子分离造成的焦虑，提高他们对早产儿抚育的信心。本研究有力的证明了，家庭参与新生儿行为观察，能增加亲子交流，丰富育儿环境，促进了小儿体格机能神经发育。

表1 纠正胎龄40周两组患儿NBNA评分比较（±s）

表1 纠正胎龄40周两组患儿NBNA评分比较（±s）

行为能力 9.67±1.90 8.04±1.92 3.936 ＜0.01被动肌张力 6.09±1.62 4.76±1.12 4.358 ＜0.01主动肌张力 6.68±1.17 4.63±1.51 6.920 ＜0.01一般反应 4.40±1.10 2.66±1.21 6.913 ＜0.01原始反射 4.59±1.09 2.70±1.18 7.646 ＜0.01总分 36.42±1.16 34.66±2.22 4.560 ＜0.01

表2 纠正胎龄44周两组患儿NBNA评分比较（±s）

表2 纠正胎龄44周两组患儿NBNA评分比较（±s）

行为能力 10.59±1.61 9.40±2.05 2.967 ＜0.01被动肌张力 7.20±0.92 5.04±1.57 7.673 ＜0.01主动肌张力 6.87±1.38 5.32±1.98 4.161 ＜0.01一般反应 5.48±0.78 3.60±1.19 8.592 ＜0.01原始反射 5.20±0.98 3.54±1.36 6.430 ＜0.01总分 38.06±1.25 35.08±2.87 6.179 ＜0.01

表3 两组患儿干预后MDI、PDI评分比较（±s）

表3 两组患儿干预后MDI、PDI评分比较（±s）

干预组 42 82.00±3.88 94.32±5.44 110.35±4.75 83.30±4.01 91.90±4.64 99.16±4.37对照组 42 80.14±3.90 87.62±4.98 99.52±4.33 81.10±3.96 84.56±5.27 90.48±4.57 t值 - 2.193 5.884 10.928 2.534 6.785 8.896 P值 - 0.031 ＜0.01 ＜0.01 0.013 ＜0.01 ＜0.01

表4 两组患儿纠正胎龄48周体格发育分析（±s）

表4 两组患儿纠正胎龄48周体格发育分析（±s）

干预组 42 5.27±1.09 3 875.38±20.47 8.96±2.03对照组 42 4.55±1.23 3 509.98±24.87 7.54±1.27 t值 - 2.844 73.515 3.832 P值 - ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

本研究NBO操作简单易学，易推广应用。本研究结果提示在早产儿入院初期即开始让家庭参与NBO，可提高早产低出生体重儿的智能、体格发育。但研究时间尚短，长期跟踪随访NBO干预的早产低出生体重儿发育结局为未来研究的方向。

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