泉州市急救技能竞赛心肺复苏项目失分点分析与对策研究

胡远扬，洪建芳，李曲颖，王明芽，刘 菁

心搏骤停是目前全世界较为关注的危重症之一，全球每10万人中有20～140人会发生心脏骤停，而发生心脏骤停的最终幸存者只有2%～11%[1]，每年有超过1.35亿人死于心血管疾病[2]。在我国每年约有54.4万人发生心脏骤停，位居全球第一[3]。心肺复苏急救技能是抢救心搏骤停的重要手段，因此，为进一步贯彻落实全国卫生与健康大会精神，提升广大卫生应急工作人员业务能力和专业水平，进而提高其急救技能，全国正在掀起技能竞赛、以赛代训的热潮。2017-06-10至2017-06-11，泉州各县（市、区）、各市级单位选拔的选手参加泉州市举办急诊急救岗位职工技能竞赛，共有37支代表队参加了角逐。本研究通过分析急救技能竞赛的项目“心肺复苏+电除颤”的各子项目失分点，比较二级医院与三级医院之间存在的差异，查找本市“心肺复苏+电除颤”技能掌握状况和薄弱环节，为提升全市医护人员整体急救技能水平提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料 本次竞赛由37支代表参加，每支代表队由2名医师和1名护士组成。其中，三级医院组11家，医务人员33名；二级医院组26家，医务人员78名。竞赛形式有笔试、个人技能操作和团体技能操作及知识竞答。竞赛分两阶段进行：第一阶段包括笔试、个人技能操作和团体技能操作；其中，个人技能操作项目有单人“心肺复苏+电除颤”、经口气管插管、外伤止血包扎术（左前臂大出血的处置）；团体项目为颈椎骨折的固定与搬运。第二阶段（团体决赛）为知识竞答，根据第一阶段的总成绩前6名进入决赛环节。比赛规则：每位参赛者（医师和护士）均要参加笔试；2名医师分别参加3个个人项目的比赛；团体项目3名参赛者均要参加。

1.2 评分依据 技能竞赛评分表依据《福建省急救技能与考核标准（2016修订版）》[4]。每个技能操作比赛项目安排5位评委，去掉1个最高分，去掉1个最低分，取中间3位评委平均分为该选手得分。技能操作出场顺序由各领队抽签确定（双盲）。为减少误差，每个个人项目均由同一组评委考核。

1.3 方法 选取竞赛项目之一“心肺复苏+电除颤”的比赛分数数据结果，对每位参赛者的失分情况进行汇总。技能竞赛表依据《福建省急救技能与考核标准（2016版） 》涵盖了十个大项：评估环境、判断意识、摆放体位、胸外心脏按压、开放气道、人工呼吸、电除颤等，其中每个大项中又分子项，如胸外心脏按压包括患者跪姿、胸外按压每个按压周期的深度、频率、按压部位；重点考核胸外按压、电除颤动作要领及操作时间。针对三级医院组和二级医院组各子项目失分情况进行分析比较。

1.4 统计学处理 按照三级医院组和二级医院组进行归类、统计、分析，比较两组项目失分情况的差异。采用Excel 2013软件建立数据库，应用SPSS 11.5软件进行统计学处理，计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用Pearson χ2检验，当有1/5以上的格子理论频数小于5则用Fisher确切概率法。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 理论考试及获奖情况 理论考试比赛中，三级医院平均理论考试分数为（63.00±4.97）分，显著高于二级医院平均理论考试分数（46.60±7.73）分，差异具有统计学意义（t=6.485，P＜0.01）；获奖情况中，三级医院参赛人员包揽团体一、二等奖及2个三等奖，个人一、二、三等奖，占参赛比例80.00%，获奖比例达到66.66%，三级医院参赛人员包揽个人比赛所有奖项。

2.2 “心肺复苏+电除颤”失分情况 胸外按压质量项目失分人次最多，达405人次，失分率达46.50%，其次是电除颤（其中电除颤超时达61人次）、简易呼吸器人工辅助呼吸两个子项目，其他项目失分人次占比见表1。

表1 泉州市急诊急救岗位职工技能竞赛“心肺复苏+电除颤”失分情况

2.3 三级医院与二级医院“心肺复苏+电除颤”失分情况比较 “心肺复苏+电除颤”中，三级医院组失分共119人次，其中评估环境、摆放体位子项未失分；二级医院组失分共752人次。二级医院组在简易呼吸器人工辅助呼吸的失分人次显著高于三级医院组，差异具有统计学意义（P＜0.05）外，其他子项目比较差异无统计学意义，见表2。

表2 三级医院与二级医院参加泉州市急诊急救岗位职工技能竞赛“心肺复苏+电除颤”失分情况比较[n（%）]

3 讨 论

心肺复苏是指由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳骤停，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施[5]。心肺复苏作为治疗心搏骤停的最后一道防线[6]，是院前急救人员必须掌握的急救技能，而心搏骤停抢救主要实施者对该项技能的掌握熟练程度直接决定患者的预后和转归。

目前，国内外针对医务人员实施心肺复苏有效性的研究较少。研究发现医务人员在实施心肺复苏时有40.00%的胸外心脏按压幅度过浅，且24.00%～49.00%的医务人员在心肺复苏时间内未进行有效的胸外心脏按压[7,8]。本次竞赛的参赛人员，是由各单位、各县（市、区）选拔产生的，从某种意义上代表一个单位、一个地区的水平。参赛人员所存在的错误代表着一定程度的共性问题，需要管理者关注和提出改进措施，从而达到以赛促练、以赛提升的目的。

3.1 相关影响因素分析

3.1.1 失分点成因分析 本研究结果显示，“心肺复苏+电除颤”失分点集中体现的子项目有胸外按压质量、电除颤、简易呼吸器人工辅助呼吸，特别是胸外按压质量，失分人次占46.50%，该结果与肖成均等[9]调查专业急救人员院外心肺复苏质量不符合标准比率相似。而按压深度和按压心率的精准性是影响复苏效果的重要因素，也是心肺复苏培训的难点[10]。本研究结果显示竞赛错误集中表现在：按压力度时大时小；按压频率时快时慢；按压的姿势不正确；按压时胸骨下陷不到位；不合理的按压停顿等，特别是除颤中断按压的问题普遍存在。简易呼吸器人工辅助呼吸子项的失分率也较高，分析其原因，可能表现在：一是气道开放不够；二是球囊面罩使用不当，面罩未扣紧口鼻；三是人工呼吸固定面罩的手法不正确，通气不足或通气过度。电除颤子项的错误集中在：一是除颤不够熟练，仅除颤时间超时的选手就有61人次；二是左、右电极板安放不正确；三是电极板与胸壁未紧密接触。

3.1.2 二级与三级医院差异成因分析 二级医院组与三级医院组“心肺复苏+电除颤”比较无明显差别，仅子项中简易呼吸器人工辅助呼吸失分点二级医院显著高于三级医院，差异具有统计学意义，说明两组选手大多能按操作流程完成现场评估、判断意识、摆放体位、胸外按压动作；而简易呼吸器人工辅助呼吸子项的差异说明二级医院在球囊面罩使用时的手法、气道开放、球囊通气等方面与三级医院组比较还存在不足。

3.2 改进方向

3.2.1 适时开展急救技能竞赛 开展急救技能竞赛，分析其失分点，做到有的放矢是提高急救技能的有效途径。本次技能竞赛承办方适时公布各单位各项目的失分情况，从而让各单位选手明确各自存在的不足，以此加以改进、提升。笔者认为通过竞赛能有效查找各级各类医院在各项急救抢救技能的薄弱环节，督促各级各单位不断完善科室人员的软实力建设，真正达到以赛代训的效果。

3.2.2 岗位练兵，常抓不懈 定期举办急救技能提高班，为各级医院提供技能培训与提升的机会。在我国，绝大多数临床医护人员在心肺复苏过程中仍存在操作不规范，基本知识缺乏等不足，使得我国心肺复苏水平一直得不到提高，心肺复苏成功率低于欧美国家[11]。泉州市急救指挥中心联合市急诊急救质控中心、市急诊急救学会自2000年开始每年举办一期急救技能提高班，项目包括心肺复苏与电除颤术、气管插管术、外伤急救技术、呼吸机使用技术、脊柱损伤的固定与搬运等，已做成品牌，各单位（包括三级、二级和基层医院）均有意识选派年轻骨干参加培训，提升急救技能，收到良好效果。从本次报名情况看，大多参赛者都有参加过急救技能提高班的培训，但由于缺乏复训，因此比赛成绩并不理想。有研究表明对医护人员进行心肺复苏培训2个月后心肺复苏技能的保持率为30.00%～43.70%[12]，也有研究表明，将心肺复苏培训的周期设置为3个月可明显提高并维持医护人员的心肺复苏操作质量[13]。说明只有在举办急救技能提高班基础上，建立健全复训机制，才能促进各级医护人员锻炼技能，巩固急救技术。

3.2.3 开展急诊急救质控检查 急诊急救质控检查是提高地区急救技能水平的有效举措。系统化持续质量改进已被广泛运用于医疗卫生体系，其可增加医疗卫生体系的安全性，提高医疗服务质量[14]。制订统一的急救科、急救中心（站）等级评价标准，在科室管理、人员队伍建设、设备管理、救护车管理、病案管理、医疗护理质量等方面做出明确规定和评分体系，能为建设和规范急诊急救体系提供保障。市急诊急救质控中心、市急救指挥中心每年联合开展1～2次全市急诊急救质控检查，并将急救技能考核作为必查必考项目。通过考核，及时纠正，以利于规范急救操作流程和动作要领，保障质量控制考核结果有效执行，达到提高急诊急救医疗质量的质控目的，实现急诊急救医务工作者应急抢救能力的提升。基于目前急诊科建设普遍薄弱的现状，笔者建议在卫生行政部门的监督下，公布急诊质控检查结果，质控考核结果与医院评级、医院院长工作成效等指标挂钩[15-19]。

总之，本研究发现泉州市医护人员整体的急救技能仍有待提高，且二级医院无论在理论考试成绩、奖项获得和技能操作方面均低于三级医院，该研究结果可为培训机构发现“心肺复苏+电除颤”技能常见错误选项，有针对性地开展强化培训和复训工作，且为质控部门能更好地对薄弱环节加强质控提供依据。笔者认为急救技能竞赛有利于整体队伍的技能掌握，更好地提高急救抢救质量和水平，其方式方法值得培训机构、质控部门和组织竞赛单位借鉴。

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