IgA肾病合并高尿酸血症临床及病理特点

娄 岩,高 丹,魏彦龙,刘树军,田向辉*

(吉林大学第二医院 1.肾病内科；2.康复科,吉林 长春130041)

IgA肾病(IgAN)是常见的原发性肾小球疾病,约30%的患者进展为终末期肾脏病,IgAN也是维持性血液透析最主要的原发病之一[1,2]。影响IgAN预后因素诸多,如年龄、高血压、吸烟、高甘油三酯、感染等[3],国外文献报道血尿酸水平也与IgAN预后相关[4],高血尿酸与IgAN相关性研究引起国内外广泛关注。

1 资料与方法

1.1研究对象

吉林大学第二医院肾病内科2013年12月-2017年6月期间行肾活检穿刺术确诊为IgAN患者326例。所有IgAN患者临床和病理资料完整、诊断明确,并且排除狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎、肿瘤等继发性IgA沉积的肾炎。

1.2研究方法

1.2.1临床资料 收集患者年龄、性别、收缩压、舒张压、高血压、高血压发生例数、体重指数；24 h尿蛋白定量、白蛋白、血肌酐、血尿酸、总胆固醇、甘油三酯、血小板计数、白细胞计数、血红蛋白含量、尿素氮、胱抑素C、尿渗透压、免疫球蛋白IgA及补体C3浓度等临床指标,所有指标均以入院第一次检查为准。

1.2.2IgAN患者分组 根据血尿酸水平将患者分为高尿酸血症组和血尿酸正常组,高尿酸血症的诊断标准：血尿酸(男性)>420 μmol/L(7 mg/dl),血尿酸(女性)>357 μmol/L(6 mg/dl)。

1.2.3病理标准 根据Lee分级标准将IgAN分为Ⅰ-Ⅴ级； Katafuchi 半定量积分评价IgAN病理改变。

2 结果

2.1血尿酸正常组与高尿酸血症组临床资料的比较,见表1。

2.2血尿酸正常组与高尿酸血症组IgAN的Lee分级、Katafuchi 半定量积分比较,见表2。

3 讨论

研究表明,高血尿酸对肾脏危害性超过蛋白尿,是IgAN进展的独立危险因素[5],IgAN伴高尿酸血症预后不良是血尿酸水平正常的IgAN患者2.4倍[6],IgAN伴高尿酸血症预后不良主要原因是高血尿酸通过多种机制激活RAS系统,损害肾小管间质,进而加重IgAN进展[7,8]。本研究显示326例IgAN患者伴高尿酸血症为187例,发生率高达57.36%,远高于国内诸多文献报道,可能与东北地区饮食习惯有关。本文高尿酸血症组中,男性伴高尿酸血症136例(72.72%),女性伴高尿酸血症51例(27.28%),男性IgAN伴高尿酸血症发生率明显高于女性,高尿酸血症发生率在性别方面的差异与雌激素水平有关,雌激素可提高尿酸盐转运子的基因表达功能,进而增加尿酸的排泄,降低血尿酸水平[9]。高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素,据报道血尿酸每增加59.5 μmol/ L,发生高血压的可能性增加23%[10,11],本研究IgAN伴高尿酸血症患者平均收缩压(139.73±20.88 mm Hg)、平均舒张压(90.84±14.69 mm Hg)及高血压发生例数[95例(50.80%)]均高于血尿酸正常组,高尿酸血症可以导致高血压的发生,其机制是[12-14]：(1)高血尿酸抑制NO合成酶,阻碍血管内皮细胞增生,损伤血管内皮；(2)高血尿酸促使机体氧自由基生成增加并参与炎症反应,促进动脉粥样硬化形成,研究表明动脉粥样硬化斑块的尿酸含量增高5-6倍；(3)尿酸激活RAS系统,血管紧张素Ⅱ生成增加,进而增加血管阻力时刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮,导致水钠潴留。机体内总胆固醇水平与血尿酸水平成正相关,高血尿酸可抑制分解甘油三酯酶的活性,甘油三酯降解减少引起血中甘油三酯升高[15],因此IgAN伴高尿酸血症组患者的甘油三酯水平高于血尿酸正常组。血尿酸与肌酐清除率、尿素氮清除率呈负相关,与血清胱抑素C水平呈正相关[16],高尿酸血症损伤肾单位,使肾脏清除功能下降,因此高尿酸血症组IgAN患者的血肌酐、尿素氮、胱抑素C水平高于血尿酸正常组IgAN患者。

表1 血尿酸正常组与高尿酸血症组临床资料的比较

表2 血尿酸正常组与高尿酸血症组IgAN的Lee分级、Katafuchi 半定量积分比较

本研究显示血尿酸正常组IgAN的Lee分级Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级占比[96例(69.06%)]高于高尿酸血症组[85例(45.45%)],高尿酸血症组IgAN的Lee分级Ⅳ级+Ⅴ级占比[102例(54.55%)]高于血尿酸正常组[43例(30.94%)],血尿酸正常组Ⅲ级占比[70例(50.36%)]高于高尿酸血症组Ⅲ级[56例(29.95%)],高尿酸血症组Ⅴ级占比[58例(31.02%)]高于血尿酸正常组[17例(12.23%)],以上差异均具有统计学意义(P<0.01),说明高血尿酸可以加重IgAN的病理分级。根据Katafuchi 半定量积分标准,高尿酸血症组IgAN的球性硬化、间质炎细胞浸润、间质纤维化、肾小管萎缩、肾小管-间质病变的评分均高于血尿酸正常组,提示高血尿酸可以造成肾单位和肾间质的损害,同时说明高血尿酸参与了肾小球硬化、肾间质纤维化/肾间质炎症反应、肾小管萎缩等病理改变,高血尿酸刺激动脉闭塞导致肾小球发生球性硬化,并且诱导肾间质出现炎细胞浸润及纤维化[17]。高血尿酸水平是肾小管萎缩、间质炎症及纤维化发生的独立相关因素,血尿酸水平与肾小管、肾间质病变程度呈正比,并且互为影响促进IgAN的发展[18,19]。

综上所述,高血尿酸是影响IgAN预后不良的独立危险因素,临床上应该高度重视IgAN患者的血尿酸水平,给予积极降血尿酸干预,可以延缓IgAN进展,改善肾脏预后。

参考文献：

[1]Shi Y,Chen W,Jalal D,et al.Clinical outcome of hyperurcemia in IgA nephropathy:A retrospective cohort study and randomized controlled Trial[J].Kideny Blood Press Res,2012,35(3):153.

[2]Moriyama T,Tanaka K,Iwasaki C,et al.Prognosis in IgA nephropathy:30-Year Analysis of 1,012 Patients at a Single Center in Japan[J].PLoS One,2014,9(3):e91756.

[3]Wieliczko M,Dylewska M.IgA nephropathy-prognostic factors and treatment[J].Wiad Lek,2016,69(5):707.

[4]Myllymaki J,Honkanen T,Syrjanen J,et al.Uric acid correlates with the severity of histopathological parameters in IgA nephropathy[J].Nephrol Dial Transplant,2005,20(1):89.

[5]Johnson RJ,Kang DH,Fei D,et al．Is there a pathogenetic role for uric acid in hypertension and cardiovascular and renal disease[J].Hypertension,2003,41(6):1183．

[6]Syrjänen J,Mustonen J,Pasternack A.Hypertriglyceridaemia and hyperuricaemia are risk factors for progression of IgA nephropathy[J].Nephrology Dialysis Transplant,2000,15(1):34．

[8]Caliskan Y,Ozluk Y,Celik D,et al.The Clinical Significance of Uric Acid and Complement Activation in the Progression of IgA Nephropathy[J].Kidney Blood Press Res,2016,41(2):148.

[9]Takiue Y,Hosoyamada M,Kimura M,et al.The effect of female hormones upon urate ransport systems in the mouse kidney[J].Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids,2011,30(2):113.

[10]Kanbay M,Seqal M,Afsar B,et al.The role of uric acid in the pathogenesis of human Cardiovascular disease[J].Heart,2013,99(11):759.

[11]Jossa F,Farinaro E,Panico S,et al.Serum uric acid and hypertension:the olivetti heart study[J].J Hum Hypertens,1994,8(9):677.

[12]Chen Y,Xu B,Sun W,et al.Impact of the serum uric acid level on subclinical atherosclerosis in middle-aged and elderly chinese[J].J Atheroscler Thromb,2015,22(8):823.

[13]Patetsios P,Song M,Shutze WP,et al.Identification of uric acid and xanthine oxidase in atherosclerotic plaque[J].Am J Cardiol,2001,88(2):18.

[14]Perlstein TS,Gumieniak O,Hopkins PN,et al.Uric acid and the state of the intrarenal renin-angiotensin system in humans[J].Kidney Int,2004,66(4):146.

[15]卢彦敏,王 霞,付正菊,等.雌激素与人尿酸盐转运子(hUAT)基因表达的相关性研究[J].重庆医学,2010,39(20):2739.

[16]Ohno I,Hosoya T,Gomi H,et al.Serum uric acid and renal progonisis with IgA nephropathy[J].Nephron,2001,87(4):333.

[17]Sanchez-Lozada LG,Tapia E,Santamaria J,et al.Mild hyperuricemia induces asoconstriction and maintains glomerular hypertension in normal and remnant kidney rats[J].Kidney Int,2005,67(1):237.

[18]Tozawa M,Iseki K,Iseki C,et al.Influence of smoking and obesity on the development of proteinuria [J].Kidney Int,2002,62(3):956.

[19]Zhou J,Chen Y,Liu Y,et al.Plasma uric acid level indicates tubular interstitial leisions at early stage of IgA nephropathy [J].Bmc Nephrology,2014,15(1):1471.