医疗侵权责任制度的现状及其完善

王迪先

摘 要：医疗机构作为与百姓生命、健康利益息息相关的“窗口”行业，自然就成为引燃各种矛盾的导火索。据统计，2010年全国医疗案件高达100多万件，卫生部统计平均每家医院有40起医疗纠纷。在很多省，医疗纠纷甚至已经上升到民事纠纷的第一位。本文主要分析我国医疗侵权损害责任的现状，进一步进行探讨和研究。

关键词：医疗侵权；医疗制度；赔偿责任

1我国当下医疗侵权的社会现状

我国医疗损害事件、医疗纠纷以及医疗诉讼近年来日益增多。据中国消费者协会统计，1996年至1998年三年间，直接收到有关医疗纠纷的书面投诉总计3.28万件，1996年收到的医疗投诉每月平均2.64万件，1997年10.17万件，1998年11.75万件。中华医院管理学会对全国326所医院的问卷调查显示，医疗纠纷发生率高达98.4%。在这326所医院中，2000年一年发生医疗纠纷索赔金额总计约6000万元左右，平均每所醫院21万元。湖南省卫生厅统计，从2000年1月至2001年7月，全省发生医疗纠纷1110起；发生围攻医院、殴打医务人员事件568起，有398名医务人员被打伤，32人致残；发生医院陈尸事件179件。

地方而言，以北京上海为例。据北京市海淀区法院统计，2001年的医疗纠纷20余件，只有一位法官专理医疗纠纷诉讼。而2002年此类案件猛增为50余件，该法院民一庭亦增至3至6位法官专理医疗纠纷诉讼。这说明了近年来医疗侵权案件有所泛滥，而从纠纷程度上来看，据上海市第二中级人民法院统计，医疗纠纷案件的二审调解难度相对加大，这二审调解率相对较低。其2002年审结29件，调解率为零；2003年审结64件，调解2件，调解率为3.1%；2004年审结65件，调解2件，调解率为3.1%；2005年上半年审结29件，调解1件，调解率为3.4%。

综上数据，其增长的根源是在于医疗侵权事件没有得到妥善合理的解决，也侧面反映出我国对于医疗侵权的处理不完备以及完善相关法律法规的紧迫必要性。

2医疗侵权案件实务上的问题

2.1举证责任分配问题

考虑到医疗侵权案件中患方的弱势地位以及患者对医疗专业知识不熟悉的情况，出于保护患方的权利，2001年颁布的《证据规定》第4条规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”此项规定使得举证责任倒置，患者仅需证明医疗机构对自己具有诊疗行为和所受到的损害即可，过错和因果关系等要件则是由医方负责举证证明。虽说举证责任倒置为患者提供了更多的保护，但却有矫枉过正之嫌。目前人类发现的疾病种类繁多，能够彻底治愈的疾病种类不到10%，有30%的疾病是目前为止仍然无法根治的，而剩下60%的疾病和人自身的免疫系统相关。适用举证责任倒置，通过举证责任的分配把因果关系和过错无法确定时的不利后果退给医院，这对医院来说是不公平的。其次，适用举证责任倒置会导致医院的防御性治疗，医生为了在治疗的过程中没有过错，避免医疗纠纷，具有自我保护的心理。例如，一些紧急情况，没有人愿意冒险，使本来可以挽救的生命丧生；适用举证责任倒置，导致过度医疗，为了保存证据，避免医疗纠纷，医方本可以不用拍片的疾病，也要拍片，看病贵，看病难，加重了患者的负担；患方承担的举证责任降低，滥用诉权的现象增多。

而随着2009年《侵权责任法》的出台，状况有所改善，第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由所属的医疗机构承担赔偿责任。”该法确定了医疗侵权行为的归责原则为过错责任原则，即在一般情况下要求由患方对医方的行为存在过错进行举证，并承担举证不能的后果。绝大多数医疗侵权案件均适用本条。但考虑到患方举证能力的不足，《侵权责任法》第58条同时又规定，患者的损害具有下列三种情形的：违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料；伪造、篡改或者销毁病例资料，推定医疗机构过错。只要患方举证证明医疗机构存在上述三种情形之一，即推定医方存在过错，转由医方承担过错不存在的证明责任，否则过错存在与否不明时医方将承担不利后果。

2.2鉴定意见

鉴定意见书是医疗侵权案件裁判考量的重要依据，在某些案件中直接起到了决定性作用。其做出的鉴定意见可以从医疗层面及法律层面揭示医疗机构及其医务人员在诊疗活动中诊疗行为、患者是否受到损害、诊疗行为与患者所受的损害之间是否存在因果关系、医疗机构及医护人员是否存在过错等方面。

虽说鉴定意见省时省力，可作为直接裁判的根据，但有些情况下鉴定结论却并不合理：

①鉴定程序的启动有时会欠缺如病例等相关证据材料。

②很多医疗侵权纠纷属于现行医学知识都无法解释的难题，即使依靠鉴定依然无法得出结论，尤其对于一些医疗侵权诉讼的因果关系，以及一些技术处理的过错，鉴定常常无法得出确切的结论。

③鉴定机构可以是医院附属的鉴定机构，无疑会使鉴定结论偏袒向医院医方。

④经济上而言，某些鉴定机构坐地起价，对患者医方造成了很打的经济压力。

2.3赔偿金额比例的确定

2.3.1医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度

医疗过失行为损害参与度一般可以分为完全责任、主要责任、同等责任、次要责任和无责任。承担责任的大小视医疗过失行为对患者损害结果所占责任程度大小而定，过失有多大的责任就承担多大的赔偿责任。在分清主要原因，次要原因，直接原因，间接原因后，对医疗行为中的过错所占的程度确定赔偿的百分比例。

2.3.2医疗损害后果与患者原有疾病状况之间关系

造成医疗损害结果时，要对原有疾病所致的原因有着清晰的认识。对于已经病入膏育的受害患者，抢救中医生若有轻微过失，则应定为原有疾病是造成医疗损害的主要原因，医疗过失行为仅仅是次要原因。若受害患者的疾病并不至于发生死亡的结果，但由于医护人员的重大过失造成患者死亡的，疾病原因就是次要原因，医疗机构应当承担主要责任。

以上因素均可通過一些专业鉴定手段予以确定，然而，这些证据并不具有绝对当然的效力，法官仍然可以行使自由裁量权确定最终的赔偿比例。

3对医疗侵权责任制度的完善

3.1其他国家医疗侵权责任制度的规定

3.1.1美国的惩罚性补偿与定期赔偿金制度

惩罚性赔偿（punitive damages），指判定的损害赔偿金不仅是对原告人的补偿，而且也是对故意加害人的惩罚，一般指的是法庭所作出的赔偿数额大大超出了实际损害赔偿的数额。就数额来看，惩罚性的赔偿数额远远高于实际损害的数额。从功能角度分析，惩罚性赔偿的功能，不仅仅是对被告人进行补偿，更重要的是通过加重经济负担的方式，对不法行为加以震慑。

我国当前使用的是补偿性惩罚，即在损害发生后，采取一定的救济措施，赔偿受害人所受到的所有损失，使之恢复如初，其目的在于填补损害。而惩罚性赔偿一般认为有三个方面的功能：赔偿功能、制裁功能、遏制功能。通过高额的惩罚性赔偿金额达到充分补偿功能，以弥补单一限额赔偿存在的补偿不足的情况；通过对恶意的侵权不法行为进行惩罚，加大其经济负担，从而起到制裁的功效；通过惩罚性赔偿对侵权人产生遏制作用，使其吸取教训，从而避免类似行为发生。

在赔偿金方面，美国使用的是定期赔偿的方式。据《1975年美国医疗损害赔偿改革法》的相关规定：“对于医疗过失案件中将来的发生的财产损害和非财产损害的定期赔偿金，陪审员可以裁定，允许5万美元或者5万美元以上的将来的医疗费和误工费，并要求侵权人在受害人有生之年以损害赔偿定期金的方式赔偿，但是受害人不能以超出实际需要来请求损害赔偿金。”这一制度有些类似与分期付款，它不是一次性支付全部的赔偿金，而是在侵权发生后的若干年里通过支付年金的方式，根据受害人的身体状况以及当时的社会水平（规避通货膨胀等因素带来的货币贬值等因素），分期补偿受害人。这一制度不仅可以保证受害人得到可期待的赔偿，也能够在长期的给付过程中，制定合理的赔偿计划，避免因一次性赔偿而使受害人骤然获利，也避免因受害人过早死亡而多赔付了不必要的金额。

3.1.2德国医疗损害责任鉴定制度

根据《德国第二次损害赔偿法修订法》的规定，医疗损害赔偿责任制度中，医生责任必须经过鉴定。在医疗损害赔偿责任诉讼程序中，如果要认定医生的责任，法官必须组织医学专家对责任是否存在进行鉴定。

德国的医疗事故鉴定机构是医生协会分会中设立的医疗损害鉴定委员会，它是一个民间组织，该委员会不但具有对责任进行鉴定的职权，还可以对医疗损害赔偿纠纷进行调解。法官将医生责任鉴定程序委托给医生协会，法院备有具有鉴定资格医师的名单，当当事人申请医生责任鉴定时，负责案件审理的法官从名单中选择在该医疗领域中最为权威的医生作为鉴定人。

近年来，随着医疗侵权纠纷的增多，德国法院系统发展出专门审理医生责任案件的合议庭，合议庭的组成人员必须具有医疗事故方面的专业知识和专业技能，对于受委托进行医疗鉴定的鉴定委员会的医生来说，增加了就法官提出的问题为法官作出鉴定结论与相关的解释的义务。鉴定委员会的鉴定结论对审理案件的法官不具有约束力，法官可以根据内心判断规则，采信或是不采信这些鉴定结论，但必须在判决书中说明理由，如果没有说明理由而直接予以不采信，则上诉法院可以此为理由撤销这个判决。如果前面的鉴定结论不被法官认可，当事人还可以申请法官另行组织鉴定委员会进行鉴定。

3.1.3韩国的过失相抵原则

过失相抵是指，因债务不履行或者侵权行为受害人具有过失的情形下，在计算加害人应该支付的损害赔偿金额时互相相抵的制度。我国《侵权责任法》也明确有规定因受害人过错而免除或减轻责任的情形。不过，不同的是，韩国的过失相抵原则所依据的是损害赔偿的公平负担与诚信原则，另外在审判中，即便当事人没有主张过失相抵，法院也会依据自身职权在损害赔偿责任以及确定损害赔偿金方面予以参考。

具体到医疗侵权方面，韩国法院在判断受害人的过失的程度时，受害人过失的程度非常大的情形下既可能完全免除加害人的责任，也可能减轻损害赔偿额，到底选择哪一个由法院判断。而我国《侵权责任法》60条规定：

患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；……前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

可以看到，在我国只要医疗机构及其医务人员存在过错，就要赔偿相应的赔偿责任，在大量的司法案例中，即使受害人有非常大的过失，也只是将加害人一方的赔偿比例减少，而不存在完全免除的情形。

3.2对我国医疗侵权责任制度完善的构想

3.2.1 整合当前医疗侵权的法律法规，整理出系统的《医事法》

医疗侵权作为一种特殊的侵权行为，应形成独特的医疗侵权责任法体系当下，我国处理医疗侵权的法律分布于《民法通则》、《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》等多部法律法规中，且所规定事项较少，已不足以解决当前社会愈发增多的医疗侵权问题。而在损害赔偿金额确定方面，《医疗事故处理条例》作为医疗侵权的特别法，理论上应作为首要参照标准，但在司法实践中，还有不少法院采用最高人民法院《人身损害赔偿司法解释》作为赔偿标准，而二者之间的冲突导致出现了赔偿“双轨制”局面。因此，完善医疗侵权责任制度的首要任务是整合界内法律规范。

3.2.2借鉴其他国家医疗侵权责任制度的合理性规定

例如，引进美国的惩罚性赔偿制度，由于医疗侵权往往造成患者人身损害，而人身损害的损失往往难以量化，此外，在医疗侵权精神损害方面，我国精神损害赔偿尚有不完善之处，这就决定了单一的补偿性赔偿方式很难起到充分弥补患者的效果。而且，因医疗侵权诉讼时间、精力的耗费，患者最终获得的赔偿往往不足以弥补其所受损失。我国医疗侵权如若对于主观恶意的医疗侵权适用惩罚性赔偿，一方面可以起到充分补偿患者的功效，另一方面可以震慑恶意侵权行为，警醒医务人员履行谨慎注意义务，以预防医疗侵权的发生。再者，学习德国鉴定模式，将医疗事故鉴定组织从卫生行政部门中独立出来，与其它医疗事故鉴定机构，诸如大型医疗集团的专科医室、大学里的医学科研机构、法医等部门，共同组成多元化、多层次的面向全社会服务的公众性机构。这样一来可避免由于现行卫生行政部门与鉴定组织和当事医疗机构之间存在着千丝万缕的联系而导致鉴定结论过分偏袒医院一方，有利于患方增强对医疗事故鉴定组织的信任。

鉴于笔者资历尚浅，可能在一些问题的阐述上还不够成熟。但是笔者仍然希望本文能对我国医疗侵权损害责任制度的研究进献绵薄之力。

参考文献：

[1]姚世新.医患纠纷，投诉多解决少[N].中国保险报，1999-8-17.

[2]李鹏飞.美国医疗侵权惩罚性赔偿制度研究[J].法制与社会，2014，5（下）.