预注小剂量甲氧明防治老年患者腰硬联合麻醉后低血压的效果

赵东芳 杜艳梅 张晓莉

老年患者血管硬化，重要脏器的血流灌注对灌注压力的依赖性明显增强，维护血压对确保重要脏器的血流供应及氧供需平衡维持至关重要［1］。蛛网膜下腔-硬脊膜外联合麻醉（腰硬联合麻醉 CSEA）具有麻醉作用起效快、肌肉松弛完全、阻滞完善等特点，临床上广泛用于老年患者骨科下肢手术。但老年患者交感神经调节功能受损和动脉弹性降低，接受椎管内麻醉时更容易发生低血压［2］。α1-受体兴奋剂甲氧明在升高血压的同时，对心率影响较小，具有一定的心肌保护作用［3］。本资料拟在老年患者腰硬联合麻醉前预注和麻醉后出现低血压时补救性给予小剂量甲氧明，使老年患者腰硬联合麻醉后维持血流动力学稳定的最佳给药时机和剂量。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2016年3月至2017年5月在本院行骨科下肢手术的老年患者60例，ASAⅡ～Ⅲ级，排除椎管内麻醉禁忌证；严重心脑血管疾病史；基础心率＜60次/min；对甲氧明过敏者。按随机数字表法分为预注甲氧明组（M组）和补救静脉注射（简称静注）甲氧明组（N组），每组各30例。M组男20例，女10例；年龄67～80岁，平均（71.5±3.4）岁；体质量48～73kg，平均（60.8±4.7 kg）。N组男18例，女12例；年龄65～78岁，平均（69.5±5.2）岁；体质量51～75kg，平均（65.2±4.9）kg。两组患者性别、年龄、体质量等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过北京市平谷区妇幼保健院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者术前禁食8h，禁饮4h。入手术室后常规静脉输液并监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2），取稳定5min后数值作为麻醉前基础值。将甲氧明注射液［诺复康，远大医药（中国）有限公司，规格：10mg/支］10 mg，用0.9%氯化钠注射液稀释为0.5mg/ml备用。两组均采用L2-3或L3-4腰硬联合麻醉，给予0.5%的罗哌卡因8～10mg缓慢推注，麻醉平面控制在T10以下。M组完成腰硬联合麻醉后即刻，缓慢（30s）静脉注射甲氧明1mg，观察循环变化。N组注入麻醉药后即刻不给予甲氧明，当患者出现血压下降幅度＞15%或SBP＜90mmhg时给予静注甲氧明1mg。两组如经上述处理后，仍出现低血压给予追加甲氧明1mg，若出现心动过缓，则给予阿托品0.3～0.5mg，维持循环稳定。

1.3 观察指标 比较两组患者麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后 10 min（T2）、及麻醉后 15 min（T3）、手术结束时（T4）两组患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、HR变化情况。观察并记录两组患者术中不良反应发生情况，比较两组不良反应发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时点血流动力学指标的比较 见表1。

表1 两组各时点血流动力学指标的比较（±s）

表1 两组各时点血流动力学指标的比较（±s）

注：组内与T0比较，*P＜0.05；与N组同时点比较，#P＜0.05

组别 时间 SBP（mmHg） DBP（mmHg） HR（次/min）M组（n=30） T0 135.8±15.4 76.4±8.5 82.6±6.8 T1 120.5±16.6*# 58.8±5.9*# 70.5±4.7 T2 122.3±17.8*# 62.3±6.4*# 66.1±5.4 T3 125.5±15.7* 65.9±5.4* 72.1±3.6 T4 133.6±14.3 77.6±9.3 80.5±6.2 N组（n=30） T0 133.2±16.7 77.5±6.8 84.4±5.9 T1 105.7±11.5* 46.3±8.2* 71.7±7.6 T2 110.3±10.9* 50.7±7.7* 65.8±6.6 T3 120.7±13.5 60.4±6.9 72.5±6.3 T4 134.1±14.8 72.7±5.7 78.8±4.9

2.2 两组患者不良反应比较 见表2。

表2 两组患者不良反应比较［n（%）］

3 讨论

CSEA是近年来应用广泛的椎管内麻醉技术，与传统的硬膜外麻醉比较，其不仅具有麻醉范围大、易控制的特点，而且还具有麻醉作用起效快、肌肉松弛完全、术后不良反应少等特点［4］。但蛛网膜下腔麻醉阻滞交感神经后血管扩张、静脉淤血，回心血量减少继而血压下降，有文献报道蛛网膜下腔麻醉后低血压在老年人中多发［5］。老年人的机体功能逐渐衰退，在日常生活中发生跌倒的风险大，因跌倒所引发的骨折也常见［6］。老年患者自身调节和应激能力差，围术期低血压与术后谵妄、卒中、心脏事件和急性肾功能不全相关［1］。所以如何防治老年腰硬联合麻醉后低血压，成为近年临床麻醉研究热点课题。

甲氧明由于对α1受体的高选择性激动作用，一方面收缩小动脉，使主动脉舒张压增高，提高冠状动脉灌注压，增加心肌血流灌注，同时由于不兴奋心肌，通过升压反射性引起心率减慢，降低心肌耗氧，有利于心肌保护［7］。本资料结果显示，T1～T3时点两组的SBP、DBP相比T0均有不同程度下降，但预注甲氧明组血压较麻醉前下降幅度较小，补救静脉注射甲氧明组血压组内和组间比较均显著下降，可见静脉预注甲氧明可以缓解蛛网膜下腔麻醉后血压下降的幅度，使患者的血流动力学更加平稳。预注甲氧明组患者的恶心呕吐、低血压和心悸等不良反应发生率明显少于补救静脉注射甲氧明组。两组患者心动过缓发生率均较低，且组间比较无明显差异，印证了甲氧明升压作用温和，与去氧肾上腺和去甲肾上腺素相比，较少出现迷走神经反射引起的心率显著减慢。同时与本研究采用最小剂量甲氧明1mg静脉注射对心血管作用影响较小有关。

总之，静脉预注小剂量甲氧明防治老年患者腰硬联合麻醉后低血压效果确切，比出现低血压后补救静脉注射甲氧明更能维持老年患者的循环稳定。但麻醉前适当补充容量，控制局麻药总用量，也需引起麻醉医生高度关注。

［1］ 中华医学会麻醉学分会α1激动剂围术期应用专家组．α1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识(2017版)．临床麻醉学杂志,2017,33(2):186-192．

［2］ 邓小明,姚尚龙,于布为,等．现代麻醉学．第四版．北京:人民卫生出版社,2014:1579-1581．

［3］ 任柏林．静脉预注小剂量甲氧明预防老年患者全身麻醉诱导期低血压的疗效观察．中国医药导刊,2014,16(1):137-138．

［4］ Izumi S,Muano T,Mori A,et al．Common carotid artery stiffness,cardiovascular function and lipid metabolism after menopause．Life Sci,2012,78(15):1696-1701．

［5］ Ledowski T,Preuss J,Kapila R,et al．Skin conductance as a means to predict hypotension following spina lanaesthesia．Acta Anaesthesiol Scand,2008,52(10):1342-1347．

［6］ 李蕊．罗哌卡因腰-硬联合麻醉在高龄患者髋部及下肢骨科手术中的应用．中华实用诊断与治疗杂志,2013,27(1):72-73．

［7］ 李黎,姜丽华,顾士敏,等．静脉预注甲氧明对剖宫产腰-硬联合麻醉低血压的防治效果．临床麻醉学杂志,2012,28(10):1001-1003．