口腔矫治器和持续正压气道通气对于OSAHS患者疗效的Meta分析

张梦涵 金晶 李铁胜 张羽 刘昱辉 卢海平★

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是最常见的睡眠相关呼吸疾病。OSHAS的治疗方法包括手术治疗和非手术治疗。非手术治疗有行为矫正、药物控制以及持续正压气道通气（CPAP）等。CPAP是指通过机械泵将空气压缩经患者戴用的鼻面罩以正压输入上气道，因疗效和安全性高，已成为首选，但是其有效性与患者依从性密切相关。口腔矫正器（OA）是另一种非侵入性的治疗方法，疗效价值已得到肯定。OA种类较多，根据作用部位可分为软腭上移器（SPL）、舌作用器（TRD）、下颌前移矫治器（MAD），前两者由于不良反应患者依从性较差，现多采取MAD。本研究采用Meta分析方法评价OA与CPAP治疗OSAHS改善症状的疗效，以期为临床治疗OSAHS提供更可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 （1）研究类型：随机对照试验（RCT），获得伦理学会许可。排除副研究。（2）研究对象：纳入标准：经多导睡眠图（PSG）诊断为OSAHS 的患者，年龄＞18岁；未经过OA或者CPAP治疗并为两种治疗共同适应症，BMI≤30kg/m2者。排除标准：有全身性疾病者；嗜酒、嗜毒者；颞下颌关节紊乱病者；经外科手术治疗口咽部疾病，对于某种治疗方案明显适用者。（3）治疗措施：口腔矫治器（OA）治疗，选择设计原理为下颌向前的矫治器（MAD），以及持续正压气道通气（CPAP）治疗选择经鼻持续气道正压通气（nCPAP）。治疗疗程均≥1个月。（4）观察指标：①严重程度：睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI），最低动脉血氧饱和度（min SaO2）；②白天嗜睡情况：Epworth嗜睡量表（ESS）；③夜间睡眠情况：觉醒指数（ARI），快速动眼期（REM）占总睡眠时间（TST）的比率（REM%）；④生存质量（QoL）：功能性睡眠问卷（FOSQ）；⑤不良反应；⑥患者意愿选择。

1.2 检索策略 计算机检索以下数据库 PubMed，ISI Web of Knowledge，Ovid，EBSCO Dentistry & Oral Science Source，The Cochrane Library，Embase，CBM，CNKI，WanFang Data，检索时间截止为2015年11月20日。

1.3 资料提取及质量评价 由2位研究者提取基本信息并进行异质性分析（Cochrane 5.3.0手册的偏倚风险评估工具）。

1.4 数据分析方法 采用Review Manager software version 5.2对纳入研究进行 Meta 分析。采用加权均数差（WMD）及95%CI：平行试验选择连续性变量方法直接提取均数（Mean Value）与标准差（SD）；交叉试验选择方差倒数方法，提取并估算均数差（Mean Difference）和标准误（Standard Error，SE）。

2 结果

2.1 文献筛选 初检出 916篇文献，最终纳入18个RCT［1-18］行定性分析，排除无法获取数据的文献［10，12］，对其余 16 篇文献［1-9，11，13-18］进行 meta 分析。

2.2 纳入研究的偏倚风险评价 偏倚表见图1。浅色代表低偏倚风险，深色代表高风险偏倚，空白代表信息不足以判断风险。

图1 纳入定性分析研究的偏倚评价表

2.3 结局指标分析 进行meta分析的16篇RCT中根据美国睡眠医学会（AASM）［19］按照AHI 将OSAHS 分为轻度5～15，中度15～30，重度＞30，进行亚组分析。其中中度［2-8，13-15］10 篇，重度［1，9，11，16-18］6 篇。

2.4 严重程度 （1）睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）：14个RCT［1-9，13-16］进行meta分析。结果显示：平行试验 组（WMD=6.67，95%CI［4.89，8.45］，P＜0.00001）及其亚组和交叉试验组（WMD=9.73，95%CI［5.49，13.96］，P＜0.00001）及其亚组，CPAP与OA比较，更能有效降低OSAHS患者的AHI值（P＜0.05）。（2）最低动脉血氧饱和度（miniSaO2）：9 个 RCT［1-3，5，8-9，14-16］报道了miniSaO2。结果显示：平行试验组重度亚组［WMD=-2.00，95%CI（-4.34，0.34），P=0.09］ 和 交叉试验组重度亚组［WMD=-3.69，95%CI（-8.88，1.49），P=0.16］，CPAP与OA增加患者的miniSaO2的效果相当；但平行试验组［WMD=-4.23，95%CI（-8.34，-0.12），P=0.04］，交叉试验组［WMD=-4.46，95%CI（-5.70，-3.21），P＜0.00001］及其各自的中度亚组，CPAP较OA更能有效增加患者的miniSaO2（P＜0.05）。

2.5 白天嗜睡情况 Epworth嗜睡量表（ESS）11个RCT［4，6-9，11，13-18］进行meta分析。结果显示：平行试 验 组［WMD=1.28，95%CI（0.48，2.09），P=0.002］及其中度亚组 ［WMD=1.65，95%CI（0.87，2.43），P＜0.0001］，CPAP比OA更能改善OSAHS患者的白天嗜睡情况（P＜0.05）；平行试验组重度亚组［WMD=0.24，95%CI（-1.23，1.71），P=0.75］，交叉试验组［WMD=0.20，95%CI［-0.15，0.54］，P=0.27］及其亚组，CPAP 与OA改善患者的白天嗜睡情况相当。

2.6 夜间睡眠情况 （1）ARI：9 个 RCT 报道了 ARI［5-8，13-16，18］。结果显示：平行试验组［WMD=3.19，95%CI（0.66，5.71），P=0.01］与交叉试验组［WMD=5.57，95%CI（1.24，9.90），P=0.01］，CPAP 较 OA 更 能 有效降低患者的 ARI（P＜0.05）。（2）REM% ：10 个 RCT［1-3，5-6，13，16，18］报道了 REM%。结果显示 ：平行试验组［WMD=0.92，95%CI（-0.01，1.84），P=0.05］ 和交 叉 试 验 组［WMD=-1.27，95%CI（-2.71，0.18），P=0.09］及其中度亚组［WMD=-0.49，95%CI（-3.95，2.96），P=0.78］，CPAP与OA增加患者的 REM%的疗效相；交叉试验组重度亚组［WMD=-1.98，95%CI（-3.09，-0.87），P=0.00005］，OA较CPAP更能增加患者的 REM%（P＜0.05）。

2.7 QoL 4 个 RCT［4，6，9，14］进行了 FOSQ，其中 1个RCT［7］为平行试验，故仅对交叉试验组进行meta分析。结果显示：平行试验组中Hoekema［7］和交叉试验组［WMD=0.01，5%CI（-0.05，0.07），P=0.82］，CPAP 与OA治疗后，患者的FOSQ评分相当。

2.8 不良反应及患者意愿选择 定性分析的文献中有7 个 RCT［3-6，8，10，13］报道了不良反应，11 个 RCT［1-4，6-7，10-11，13-14，16］报道了患者意愿选择

3 讨论

在评价疾病严重程度方面，AHI被认为是评价病情严重程度的金指标，动脉血氧饱和度是评价低通气症状的客观指标。结果显示CPAP在改善病情严重程度方面作用优于OA，但对于部分重度OSAHS 患者发现两种治疗方法在改善低通气症状的效果相当。睡眠状态方面，Epworth嗜睡量表被广泛用于评价OSAHS患者的白天嗜睡程度，而觉醒指数增加，REM%缩短也提示患者睡眠结构紊乱。结果显示除平行试验中度亚组 Lam［8］，Aarab［13］，其余各亚组均显示 OA 与CPAP在改善患者白天嗜睡症状的疗效相当；CPAP较OA更能改善患者觉醒状态，但这种差异甚微；而对于交叉试验组的重度患者，OA更能有效增加患者的REM%，提高睡眠质量，其余各组CPAP与OA对患者的REM%影响相当。在生存质量方面，通常采用FOSQ来评估与睡眠相关的生存功能状态，尤其是睡眠呼吸暂停。meta结果显示CPAP 与OA治疗后，患者的FOSQ评分相当。

普遍认为OA对相对轻症的患者治疗更有效。由于治疗的有效性与患者的依从性密切相关，故本研究增加比较了不良反应与患者意愿，并结合上述疗效分析做出以下解释。结果显示患者更倾向于OA治疗；这一依从选择解释了即使CPAP更能从客观上降低疾病严重程度，但主观评价ESS、FOSQ方面却可能无差异；这种倾向性可能在重度患者中更明显，使得在重度亚组OA较CPAP更能增加患者REM%，使OA疗效增强；在中度患者中不明显，使得中度亚组CPAP较 OA 更能降低ESS评分，CPAP改善白天嗜睡状态仍较OA明显。值得注意的是Engleman［4］中CPAP组较OA组患者的FOSQ评分高，可能是OA组设计为固定不可调的矫治器，舒适感反而不如CPAP，提示舒适度相关的依从性与治疗效果之间确实存在一定的联系。

本研究存在以下局限性：（1）纳入研究的疗程不一致，且都为短期，无法预测远期不良情况。（2）纳入研究部分指标合并文献数量不够。（3）研究许多偏倚未描述，部分研究可能为效力分析，即结果中剔除了不依从者（CPAP不依从的可能性大），这可能夸大治疗效果，从而影响“CPAP 比OA更能改善OSAHS患者的AHI”这一结论的真实性。（4）研究大多从呼吸科的角度出发，未严格把关OA治疗的有效指征，且OA种类繁多，可能出现由于矫治器种类不同出现疗效的差别；另外由于不同的骨骼结构对OA的有效性不同，在筛选适合OA治疗的患者［17］时应该考虑到骨骼结构［5］，并用评价气道的三维变化［2］，否则可能低估了OA的疗效。

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