对付“甲亢”有三招

文/沈雷 编辑/青鸟

甲状腺功能亢进症是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，可能引起心悸、出汗、进食、便次增多和体重减少的病症，以毒性弥漫性甲状腺肿（也称Graves病）最常见。多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，还常常伴有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。

病因

甲亢的病因多样，自身免疫性甲状腺病最常见，包括弥漫性毒性甲状腺肿（也称Graves病）、炎性甲亢（亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎和桥本甲亢）、药物致甲亢（左甲状腺素钠和碘致甲亢）、人绒毛膜促性腺激素相关性甲亢（妊娠呕吐性暂时性甲亢）和垂体促甲状腺激素瘤甲亢，以Graves病和桥本甲状腺炎伴甲亢为代表。本病患者体内存在多种抗甲状腺的抗体，主要有促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺细胞微粒体抗体(TMAb)或甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)等。

临床上80%以上甲亢是Graves病引起的，Graves病是甲状腺自身免疫病，患者的淋巴细胞产生了刺激甲状腺的免疫球蛋白（TSI），临床上我们测定的TSI为促甲状腺素受体抗体：TRAb。Graves病的病因目前并不清楚，可能和发热、睡眠不足、精神压力大等因素有关，但临床上绝大多数患者并不能找到病因。

临床表现

甲状腺功能亢进症具有诊断意义的临床表现有：怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、静息时心率过速、特殊眼征、甲状腺肿大等。如在甲状腺上发现血管杂音、震颤，则更具有诊断意义。甲状腺激素是促进新陈代谢，促进机体氧化还原反应，代谢亢进需要机体增加进食；胃肠活动增强，出现便次增多；虽然进食增多，但氧化反应增强，机体能量消耗增多，患者表现体重减少；产热增多表现为怕热出汗，个别患者出现低热；甲状腺激素增多刺激交感神经兴奋，临床表现为心悸、心动过速，失眠，对周围事物敏感，情绪波动，甚至焦虑。

危害

甲亢患者长期没有得到合适治疗，会引起消瘦和甲亢性心脏病。患者消瘦，常常容易患急性传染病感染致残或死亡；甲亢性心脏病则引起心脏扩大、心律失常、心房纤颤和心力衰竭，患者丧失劳动力，甚至死亡。

检查

体格检查发现患者的甲状腺肿大（轻度到重度肿大），老年患者甲状腺肿大常常不明显；甲状腺质地软或中等；重症患者用听诊器可以听到全期的血管杂音，严重甲亢甚至用手触摸有震颤。

甲亢患者的心率多数增快，安静时心率常常超过90次/分，老年患者可以表现快速房颤。甲亢患者皮肤潮热，手细颤，不少患者还表现眼睑水肿、睑裂增宽，双眼少瞬目，球结膜充血水肿。严重患者可以表现突眼、眼球活动受限，甚至眼睑闭合不全。

甲亢诊断主要依靠典型的临床表现，有时也要结合一些特殊检查。甲亢常用的特殊检查方法如下。

1.基础代谢率测定。可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢串测定器测定。后者较可靠，但前者简便。常用计算公式为：基础代谢率=(脉率+脉压)-111。测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。正常值为±10%；增高至+20%～30%为轻度甲亢，30%～60%为中度，60%以上为重度。

2.甲状腺摄碘131率的测定。正常甲状腺24小时内摄取的碘131量为人体总量的30%～40%。如果在2小时内甲状腺摄取碘131量超过人体总量的25%，或在14小时内超过人体总量的50%，且吸碘131高峰提前出现，均可诊断甲亢。

3.血清中T3和T4含量的测定。甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半。因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。

诊断

甲亢诊断并不困难，只要考虑到甲亢，进行甲状腺功能检查即可诊断。甲状腺分泌的T3、T4、FT3、FT4明显升高，由于甲状腺和垂体轴的反馈作用，促甲状腺素（TSH）常常降低。如果一个患者的T3、T4、FT3、FT4升高，同时伴TSH下降，那么只有一种可能，即甲状腺功能亢进。

由于甲亢多数是Graves病，是甲状腺自身免疫病，由于滤胞细胞产生了一种刺激甲状腺功能的免疫球蛋白（TSI），所以临床检验促甲状腺素（TSH）受体抗体（TRAb）为阳性。

有些甲亢患者可以只表现T3和FT3升高，T4和FT4正常，但TSH下降，我们称其为“T3甲亢”。“T3甲亢”多见于老年甲亢患者或毒性结节性甲状腺肿。

鉴别诊断

▲上图为年轻女性，因手抖、心率加快就诊，查甲状腺功能明确甲亢。

▲甲状腺超声显示甲状腺形态失常，整体弥漫性肿大。

▲同时，超声也显示了双侧甲状腺血流信号丰富，呈“火海征”。图中显示的红、黄、蓝绿等彩色就是腺体内的血流信号，称为“火海征”。

临床上还有一些炎性甲亢（或称破坏性甲亢），是由于甲状腺炎性反应导致甲状腺滤泡细胞膜通透性发生改变，滤胞细胞中大量甲状腺激素释放入血，引起血液中甲状腺激素明显升高和TSH下降，临床表现和生化检查酷似甲亢。炎性甲亢包括亚急性甲状腺炎甲亢期、无痛性甲状腺炎的甲亢期、产后甲状腺炎的甲亢期和碘致甲亢2型。

鉴别Graves病和炎性甲亢十分重要，因为前者需要积极治疗，后者不需治疗。两者最大的区别是甲状腺摄碘131率检查，前者甲状腺摄碘131率是升高或正常的，后者是被抑制的。前者的TRAb是阳性，后者是阴性的。前者合并甲状腺相关性眼病，后者不合并甲状腺相关性眼病。

治疗

对于常见的原发性甲亢主要的应对方式有三招：抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗。

第一招：药物治疗，稳。对于初次诊断甲亢的患者，我们常常选择口服药物治疗，阻断甲状腺激素的合成分泌。抗甲状腺药物治疗适应范围广，无论大人小孩、男性还是女性、轻症或者重症甲亢、首次发病还是甲亢复发、孕妇或哺乳女性，都可以接受该药物治疗。通过平均一年半的时间，将甲亢扭转过来。

抗甲状腺药物有两种：咪唑类和硫氧嘧啶类，代表药物分别为甲巯咪唑（又称“他巴唑”）和丙基硫氧嘧啶（又称“丙嘧”）。

甲亢孕妇、儿童、甲状腺轻度肿大的患者，治疗一般需要1～2年，治疗中需要根据甲状腺功能情况增减药物剂量。药物治疗有一些不良反应，包括粒细胞减少、药物过敏、肝功能受损、关节疼痛和血管炎，药物治疗初期需要严密监测药物的不良反应，尤其是粒细胞缺乏。需要告诫患者一旦出现发热和/或咽痛，需要立即检查粒细胞以便明确是否出现粒细胞缺乏，一旦出现，立即停药急诊。药物治疗还有一个缺点是停药后复发率高。

第二招：放射性碘治疗，准。属于破坏性治疗，甲亢不容易复发。碘是合成甲状腺激素的主要物质，Graves病患者甲状腺摄碘能力加强。使用碘131发射β射线，利用放射线破坏周围的甲状腺组织，使得甲状腺功能正常，同时对邻近器官损伤甚微。

放射碘适合甲状腺中度肿大或甲亢复发的患者，药物治疗无效或反复复发，亦或是药物治疗期间出现严重的粒细胞缺少、血小板减少、肝功能损害的患者。医生根据患者甲状腺对放射碘的摄取率计算每个患者需要的放射剂量。由于放射碘的作用有一个延迟作用，随着时间推移，甲减发生率为每年3%～5%。

放射碘治疗禁忌：孕妇和哺乳妇女、急性心肌梗死和严重肾功能障碍患者。

第三招：手术治疗，狠。手术将造成甲亢的罪魁祸首甲状腺进行切除，只保留少许组织以供分泌甲状腺激素代偿之用。避免了药物治疗耗时长、易复发的“绵绵无绝期”和药物不良反应，也不用担心碘131治疗的少许辐射。

手术适应证为：

（1）甲状腺明显肿大(Ⅲ度以上)，血管杂音明显，内科治疗后甲状腺无明显缩小；

（2）伴有结节性甲状腺肿或毒性结节性甲状腺肿；

（3）内科治疗效果不理想，多次复发；

（4）长期药物治疗有困难或难以坚持者；

（5）近期准备迫切怀孕者。

患者必须经抗甲状腺药物治疗，待甲状腺功能(主要为TT4、FT4、TT3及FT3)恢复到正常，再经过充分的术前准备，包括服用卢戈氏液3次/天，每次10滴，2周后才能进行手术。抗甲状腺药物可服到术前5～7天停用。通过手术治疗，有90%的患者可以获得满意效果。但手术后仍可复发。少数患者也可出现甲减。

全身情况不能耐受手术、各种甲状腺炎引起甲亢患者应禁忌手术治疗。老年甲亢患者由于身体条件较差，常伴有冠心病、心肺功能差及高血压等慢性病，手术风险增大，所以手术治疗应慎重。

在甲亢的治疗过程中，每个人所处的具体情况不一样（年龄、怀孕哺乳、生活状态），病情不一样（症状轻者稍有不适、重者已经突眼伴高代谢症状），治疗不良反应不同（药物治疗的肝损、粒细胞缺乏、血小板减少，放射性碘治疗甲减及颈部不适，手术治疗的风险），择善法对待，通过以上三招，相信能够在甲亢对人体造成不可挽回的伤害之前预防病发和减轻症状。

▲经过规范化抗甲状腺药物治疗后复发，伴有心率增快、突眼、甲状腺III度肿大。图为明显增生肿大的双侧甲状腺。