疱疹1号方合复方炉甘石洗剂治疗早期带状疱疹临床观察

盛平卫 诸婧 陈丽芬

201501上海市金山区中西医结合医院

带状疱疹是一种在皮肤上出现成簇状水疱，痛如火燎的急性疱疹性皮肤病[1]。属祖国医学“蛇串疮”范畴，如清·吴谦的《医宗金鉴·外科心法要诀》“缠腰火丹，此证俗名称蛇串疮，红黄之异，皆如累累珠形”。中医外科泰斗赵炳南教授将带状疱疹分为急性期(早期)和后遗症期，并辨证分为7型：肝胆湿热型、脾肺湿气型、血热挟风型、经络阻隔型、毒邪浸淫型、气滞血瘀型和气虚伤阴型[2]。吾师徐小云老先生为当地名老中医，有着50余年的中医临床实践，他认为早期带状疱疹还可从“风毒蕴表”论治，此观点与赵老的“血热挟风型”相类似，并自拟“疱疹1号方”结合“复方炉甘石洗剂”中药内外合治，疗效显著。笔者将其病案进行收集整理，现报告如下。

资料与方法

2017年1月-2018年3月收治早期带状疱疹(风毒蕴表证)患者100例，男42例(42%)，女 58例(58%)，男女比例1：1.38；年龄 24～79岁，平均(58.33±11.812)，其中＞60岁57例(57%)，占总病例数一半以上，随着年龄的增长，其发病率也相应增高；平均疼痛发病时间(6.05±2.43)d，平均疱疹发病(4.17±1.12)d，可见皮肤疼痛症状发病较皮肤疱疹先出现。

诊断标准：患者均符合西医学带状疱疹诊断标准及中医病证诊断标准[3，4]。

病例选择：⑴纳入标准：①符合西医病名诊断及急性期判断标准。②符合中医辨证诊断标准。③受访者知情同意并自愿参加本课题。⑵排除标准：①有严重心脑血管病变、糖尿病患者、恶性肿瘤、妊娠期及哺乳期妇女。②有使用本方法药物过敏史患者。③中途退出者。④配合其他治疗者。⑶剔除标准：①在采集病例过程中，患者中途拒绝参加课题，病例脱失者，应剔除。②在病例已经采集成功后，得知患者患有其他可能影响本课题结果的疾病，应剔除。③病例资料不完整者，应剔除。④治疗过程中出现中西医药物混合治疗者，应剔除。

治疗方法：①内治：疱疹1号方药物组成：紫苏叶6～10 g，荆芥6 g，桑叶15 g，葛根15 g，板蓝根15～30 g，蒲公英15～30 g，忍冬藤15～30 g，当归9 g，赤芍10 g，川芎5 g。功效：疏风解表，清热解毒，兼以活血通络。用法：1剂/d，用适量冷水浸泡1 h后，在大火煮沸后，改小火继续煮20 min，可连续煮2次，将二次煮取的药水混合，分早晚，于饭后1 h温服，150～200 mL/次。适应证：带状疱疹早期，病程≤1周，皮损鲜红，局部肿胀，自觉皮肤发热，水疱充盈，疼痛明显，皮肤难以触碰，伴有畏寒或畏风，大便较前干，一般无便秘，舌红，苔薄白，脉浮数。②外治：复方炉甘石洗剂 药物组成：炉甘石洗剂100 mL，加入牛黄散10 g(科室自制制剂：人工牛黄粉和生大黄粉按1：9的比例预先调配好，放于密封罐中)，摇匀备用。功效：清热止痛，燥湿收敛。使用方法：调配好的复方炉甘石洗剂，在每次使用前将其内的水与药粉摇匀，涂于皮肤红肿及有丘疱疹处，3～4次/d；配制好的洗剂应放于背光阴凉通风处。若患者对炉甘石洗剂过敏，可用10～20 g牛黄散用适量的绿茶水调成薄薄的糊状涂于患处，2次/d。③随症加减：患者皮肤疼痛剧烈，无法触碰，但疱疹量少，伴发热者，为风毒难以从体表透发，加蝉蜕6 g，羌活6 g，协助透疹，使毒邪外出。疱疹量多，皮肤红肿显著者，加白花蛇舌草15 g，半枝莲15 g，大青叶15 g以清热解毒。疱疹已透发，但患者皮肤刺痛明显，呈阵发性抽痛者，加金铃子散(延胡索9 g，川楝子9 g)以行气止痛，也可加僵蚕、路路通、丝瓜络等通络止痛。带状疱疹大多以身体一侧发病，徐师喜用少量柴胡，既为引经药，又因柴胡本身具有清热解表作用，一举两得。

观察指标：①服药1周前后皮肤丘疱疹、皮肤疼痛、皮肤红肿的分值变化；②疱疹愈合时间；③随访患者开始治疗至治疗结束3个月后，观察后遗神经痛的发生率及患者疼痛程度，采用视觉模拟量表(VAS)评分进行评价，疼痛程度0～6分，分数越高疼痛程度越重。④密切观察患者治疗期间的临床表现，及时记录不良反应发生情况。

临床疗效判定标准[4]：①治愈：皮疹消退，临床体征消失，无疼痛后遗症；②好转：皮疹消退约30%，疼痛明显减轻；③未愈：症状，皮疹消退＜30%，仍有疼痛。总有效率=治愈率+好转率。

结 果

皮肤丘疱疹治疗1周前后的分值比较：皮肤丘疱疹设定分值0～6分，0分代表无丘疱疹，2分代表丘疱疹＜25个，4分代表丘疱疹25～50个，6分代表丘疱疹＞50个。服药1周后观察丘疱疹情况，进行前后分值比较。初诊丘疱疹分值最大值6分，最小值2分，中位数4分。经过1周的治疗后，丘疱疹分值最大值4分，最小值0分，中位数0分。正态性检验结果，两组P＜0.05，说明两组数据不符合正态分布，经配对Wilcoxon秩和检验，P=0.000＜0.05，可认为1周治疗后对丘疱疹的疗效显著，见表1。

皮肤疼痛治疗1周前后分值比较：疼痛评分笔者根据视觉模拟评分(VAS)评估止痛效果[5]，予以调整，将皮肤疼痛0分相当于VAS评分0～2分，2分相当于VAS评分3～5分，4分相当于VAS评分6～8分，6分相当于VAS评分＞8分，故设定分值为0～6分。0分代表无疼痛，2分代表轻微疼痛，不影响日常生活及工作；4分代表中度疼痛，影响日常生活及工作，不影响晚上睡眠；6分代表重度疼痛，影响日常生活及工作，不能安睡。服药1周后观察皮肤疼痛情况，进行分值比较。初诊疼痛分值最大值6分，最小值2分，中位数4分，经过1周的治疗后，皮肤疼痛分值最大值4分，最小值0分，中位数2分。正态性检验结果，两组P＜0.05，说明两组数据不符合正态分布，经配对Wilcoxon秩和检验，P=0.000＜0.05，可认为治疗1周后皮肤疼痛好转明显，见表2。

皮肤红肿治疗1周前后分值比较：皮肤红肿设定分值也为0～6分，0分代表正常肤色及2分代表皮肤淡红，4分代表皮肤潮红及中度肿胀，6分代表皮肤明显的潮红，重度肿胀。服药1周后观察皮肤红肿情况，进行分值比较。初诊红肿分值最大值6分，最小值2分，中位数4分，经过1周的治疗后，皮肤红肿分值最大值4分，最小值0分，中位数2分。正态性检验结果，两组P＜0.05，说明两组数据不符合正态分布，经配对Wilcoxon秩和检验，P=0.000＜0.05。可认为1周治疗后对红斑、水肿的症状明显减轻，疗效显著，见表3。

观察疱疹愈合时间：疱疹愈合时间从发病起计算，最小值9 d，最大值30 d，仅有1例，因并发疱疹皮肤感染坏死，经治后愈合，故愈合时间较长，中位数12 d。较常规14 d的疱疹愈合时间也有缩短。

观察后遗神经痛的发生率及患者疼痛程度：在治疗结束后3个月回访，目前留有后遗神经痛12例(12%)，布晓婧等曾报道全球性的研究显示带状疱疹后遗神经痛的发生率5%～30%[6]，其中有30%的患者疼痛时间＞1年，使用本方法治疗，后遗神经痛的发生率明显低于平均水平，有后遗神经痛的患者神经疼痛也较初诊时明显好转，疼痛分值仅2分(轻微疼痛)；观察神经疼痛完全缓解时间平均在1个月，最小值11 d，治愈88例，占总病例数88%，总有效率100%。无复发病例发生。

表1 患者治疗前后皮肤疱疹分值比较

表2 患者皮肤疼痛治疗前后分值比较

表3 皮肤红肿治疗前后分值比较

不良反应情况：在整个治疗过程中未见不良反应(包括皮肤瘙痒、血压异常、胃肠道反应、肝肾功能异常等)发生。

例1：患者，男，55岁。初诊日期：2017年6月20日。主诉：右腰背部皮肤刺痛6 d，伴疱疹4 d。病史：患者于6 d前突然出现右腰背部皮肤刺痛，阵发性发作，日渐加剧，夜间时常因皮肤刺痛发作而苏醒。于第3天右侧腰背部相继出现疱疹，无法触碰，大便日行1次，较以前硬，小便正常，夜间睡眠可。否认有食物及药物过敏史，有高血压史3年，症情稳定，余无慢性疾病史。查体：右侧胸背部见大小不等的丘疱疹，从前正中线至后背脊柱，呈带状密集分布，色红，局部皮肤肿胀，触之疼痛，重压则痛减，舌红苔薄白，脉浮数。中医诊断：蛇串疮。辩证：风毒蕴表。西医诊断：带状疱疹。治疗：内服，疱疹1号方加味：紫苏叶6 g，荆芥6 g，桑叶15 g，葛根15 g，板蓝根15 g，蒲公英15 g，忍冬藤15 g，连翘15 g，大青叶15 g，当归9 g，赤芍10 g，川芎5 g，川楝子10 g，延胡索10 g，地龙10 g，丝瓜络15 g，柴胡6 g。7帖；外治，复方炉甘石洗剂外涂于丘疱疹及皮肤红肿处，3～4次/d。禁忌自行挑破水疱，禁食辛辣油腻之品，尽量减少腰部运动及负重。1周后复诊，疼痛明显减轻，右侧腰背部的丘疱疹结痂，有些已脱落，舌红苔薄，脉浮数。予以原方去连翘、大青叶，再服7剂；复方炉甘石洗剂继续外涂，每日可减为2～3次。后再未见患者复诊记录。3个月后回访，患者诉第二次复诊服药后，疱疹均已脱落，皮肤疼痛也基本缓解，偶有隐隐刺痛，已能忍受，且不影响日常生活，故未来复诊。于发病1个月后，疼痛彻底缓解，未见复发，并表示感谢。

分析：患者有高血压病史，素体肝经火旺，复外感风毒之邪，与体内火热邪气相结，瘀阻肝经，气血运行不畅，蕴积肌肤，故见皮肤疼痛数日因患者年逾六旬，素体亏虚，风热之毒郁结皮肤，故疱疹直至疼痛发作3 d才出现；舌红苔薄，脉浮数均为风毒蕴表之征。治疗用疱疹1号方加味，方中紫苏叶、荆芥、桑叶、葛根以疏风解表以透邪，板蓝根、蒲公英、忍冬藤、连翘、大青叶、柴胡清火解毒以清肝，川楝子、延胡索、地龙、丝瓜络、赤芍、当归、川芎行气活血以止痛。皮肤疱疹若直径＜1 cm者，尽量不要挑破，可以有效预防皮肤继发感染，外用具有清热解毒，收敛止痛功效的复方炉甘石洗剂，加速疱疹的愈合，皮肤红肿消退。徐师认为此患者初诊时皮肤疼痛剧烈，无法触碰，是因风热毒邪蕴结肌肤无法透出所致，若单用清热解毒利湿之品，无法将其从肌肤体表解除，故用疱疹1号方加味以疏风解表，清解热毒。

讨 论

带状疱疹，具有急性期疼痛较重、局部水疱簇集、后遗神经痛发生率高等特点。现代医学认为是机体感染水痘-带状疱疹病毒后出现的急性疱疹型皮肤病，许春玲等曾报道本病年感染率达0.3%～0.5%[7]。李娟等通过带状疱疹的流行病学研究[8]，认为带状疱疹的后遗神经痛发生率约有30%～50%，皮肤神经疼痛可持续数月至数年不等，有的还严重影响患者生活质量。面对此病的高发率及极高的后遗神经痛的发生率，徐师认为带状疱疹的早期治疗极为重要，有效的治疗，可以避免神经痛后遗症的发生，减轻患者的痛苦。《疮疡验全书·火腰带毒》云：“火腰带毒，受在心肝二经，热毒伤心流于膀胱不行，留在皮肤，此是风毒也”。因此对于体表感染风邪毒气，与体内肝胆之湿热交结，蕴积肌肤，乘虚而发所致的早期带状疱疹患者，符合“风毒蕴表”证的辩证，及时运用自拟的“疱疹1号方”结合“复方炉甘石洗剂”进行治疗，往往获得满意疗效。“疱疹1号方”方中以紫苏叶、荆芥为君药，二者性味辛，温，具有疏风解表散寒，透疹消疮之效。在《本草汇言》中分别有记载：“邪郁在表者，苏叶可以散邪而解表”，“荆芥，轻扬之剂，散风清血之药也。……凡一切风毒之证，已出未出，欲散不散之际，以荆芥之生用，可以清之。……大抵辛香可以散风，苦温可以清血，为血中风药也”。桑叶，疏风清热，凉血明目；葛根，升阳解肌透疹，《本草纲目》云：“散郁火”。四药配合，解表透疹，使体内毒邪从皮肤毛孔排出。板蓝根，清热解毒凉血，《本草便读》：“入肝、胃血分”。蒲公英，清热解毒；忍冬藤，清热解毒通络，《本草纲目》：“治一切风湿气及诸肿毒，……散热解毒”。三味药都是具有清热解毒功效，现代药理研究又都有抗菌抗病毒作用，共为臣药。川芎，祛风行气，活血止痛，《本草汇言》：“川芎，……同苏叶，可以散风寒于表分，……同归、芍，可以生血脉而贯通营阴，若产科、眼科、疮肿科，此为要药”。当归补血和血，赤芍行瘀止痛，凉血消肿，三者共为使药。全方配合，既可解郁结于体表之风热毒邪，又能清体内湿热之气；用养血活血药疏通瘀滞的肌肤经络，从而达到在疱疹消退的同时使皮肤疼痛感也随之消失。外用复方炉甘石洗剂，炉甘石洗剂本身具有良好的消炎散热、燥湿收敛作用；牛黄散中由于天然牛黄资源匮乏，临床需求难以满足，用人工牛黄替代，从20世纪50年代始创的人工牛黄，经过不断的配方改进，疗效与天然牛黄一般无二。人工牛黄是由牛胆粉、胆酸、猪去氧胆酸、牛磺酸、胆红素、胆固醇、微量元素等加工制成[9]，具有清心、豁痰、开窍、解毒等功效，用于热病神昏、咽喉肿痛、口舌生疮、痈肿疔疮等病证。邹秦文等通过动物实验研究表明牛黄类药材中的胆红素有很强的抗氧化作用[10]，对炎症的各个阶段都有显著的抑制作用。生大黄其性味苦寒，能泻下攻积、清热泻火、解毒、止血、活血祛瘀[11]。《医学衷中参西录》记载：“大黄味苦、性凉，能入血分，破一切瘀血。”现代药理研究发现：大黄能降低血黏度，提高血浆渗透压，改善微循环[12]。将人工牛黄粉与生大黄粉配合，达到清热解毒，活血破瘀之效，加入炉甘石洗剂中，即能增加清热收敛，凉血消肿的效果，又便于保存携带，方便每日使用；但此药长期运用容易引起局部皮肤干燥、瘙痒、脱皮等不良反应，故在使用时密切关注丘疱疹及皮肤红肿情况，症状消除，即刻停药。

本研究结果显示，经本法治疗1周后，观察皮肤丘疱疹、疼痛、红肿的分值变化，分值前后差异明显；疱疹愈合时间明显缩短，仅有1例发生并发疱疹感染皮肤坏死，经治疗后痊愈；3个月后的随访也显示后遗神经痛的发生率远远低于流行病学统计，且不良反应发生率为0，皮肤疼痛完全缓解时间平均1个月，治愈率达88%，总有效率100%。综上所述，“疱疹1号方”结合“复方炉甘石洗剂”针对早期带状疱疹疗效显著，可明显缩短患者病程，且基本无不良反应、安全性高。徐小云老先生总结的早期带状疱疹从“风毒蕴表”的论治观点，为临床医师治疗本病开辟了又一新的思路。