床旁超声引导在半卧位下颈内静脉穿刺中的临床应用

刘伟，孙晓旭

（沈阳市第五人民医院重症医学科，辽宁 沈阳 110023）

颈内静脉穿刺置管术广泛应用于中心静脉压监测、长期肠外营养支持、血液净化静脉通路建立等治疗领域，是重症监护病房（ICU）重要的抢救治疗手段之一。传统的颈内静脉操作主要通过体表解剖标志定位，且需要患者常规体位配合，多能取得成功。但在临床工作中，部分患者因心衰等疾病原因无法耐受较长时间平卧，常需采取半卧位，导致穿刺困难、甚至失败。近年来，床旁超声技术迅速发展，越来越广泛地应用于危重患者抢救治疗的各个领域[1]。有研究表明，床头超声引导下颈内静脉穿刺置管成功率高，并发症少[2-3]。笔者对近2年来半卧位下需行颈内静脉穿刺的患者，超声引导下及常规体表标志定位穿刺法进行对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用前瞻性随机对照研究方法，选择2015年12月～2017年12月需在半卧位下行中心静脉穿刺置管患者共80例，所有患者因疾病原因及解剖异常均无法耐受较长时间平卧，其中心功能3～4级（NYHA分级）患者54例，肾功能衰竭伴周身严重浮肿8例，脊柱严重畸形5例，急性呼吸窘迫综合症9例，大量腹水4例，随机分为观察组（超声引导下）及对照组（体表标志定位），每组40例。其中观察组男26例，女14例，年龄55～81岁，平均年龄（72±3.6）岁，平均体质量（62.4±7.8）kg；对照组男28例，女12例，年龄58～83岁，平均年龄（73±1.8）岁，平均体质量（64.1±8.3）kg。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 患者30°～45°半卧位，右上肢外展，头部转向对侧15°～30°。应用广州百合医疗科技有限公司生产的双腔7Fr-20 cm ABLE导管，以Seldinger技术进行穿刺，严格执行无菌操作规程。

观察组：采用迈瑞公司生产的Mindray M7全数字化便携式彩色多普勒超声诊断系统，线阵探头频率8～11 MHz。常规消毒后探查颈部血管。探头表面涂耦合剂并套以无菌套后置于颈动脉三角上端处，将探头与颈部皮肤垂直放置，获得颈部血管短轴超声图（横截面），通过彩色多普勒或者探头按压法可区别颈总动脉与颈内静脉，确认穿刺部位。将探头平行颈内静脉放置，获得颈内静脉长轴超声图（纵截面），并以长轴平面内技术实时引导穿刺。超声探头位置固定后，于探头下方0.5～1.0 cm处进针，进针方向与探头在同一平面，针头与皮肤成30～45度角，边进针边回抽，当超声图像显示线样强回声，说明穿刺针已进入颈内静脉，回抽出暗红色血液再次证实。沿穿刺针置入导丝，超声扫描导引导丝，确保导丝在血管内走行正确，然后扩皮、沿导丝置入中心静脉导管，深度12～15 cm，退导丝，经各腔导管均可顺畅回抽暗红色血液，说明穿刺成功，撤去探头，局部缝合固定。

对照组：常规消毒后选择颈内静脉前路进行穿刺。操作者以左手食指及中指在中线旁开2～3 cm，于胸锁乳突肌的中点前缘，相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5～1.0 cm处进针，针干与皮肤成15°～30°角，针尖指向同侧乳头，穿刺针保持一定负压，边进针边回抽，至回抽出暗红色血液后停止进针，确定为非动脉血后，沿穿刺针置入导丝，撤出穿刺针，沿导丝方向轻柔扩皮，置入中心静脉导管，深度12～15 cm，退导丝，经各腔导管均可顺畅回抽暗红色血液，说明穿刺成功。试穿不成功，可将穿刺针退回皮下，调整方向与角度后再次进针。或也可更换穿刺点，选择颈内静脉中路进行穿刺，即在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，进针时针干与皮肤呈15°～30°角，针尖指向同侧足端,其他操作同前。

1.2.2 观察指标 ①记录两组首次穿刺成功率，总成功率，穿刺时间。从消毒完毕至成功置入导管后各腔均可顺利回抽出静脉血计为穿刺时间。穿刺次数＞5次或出现气胸、血胸、难以压迫的出血等并发症视为穿刺失败。②记录两组误穿动脉、血肿、气胸、血胸、空气栓塞等并发症发生例数。

1.3 统计学方法 使用SPSS 20.0统计软件。计量资料以“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组穿刺成功率与穿刺时间比较 观察组首次穿刺成功率82.5%(33/40)，总成功率100%，对照组60%(24/40)，总成功率77.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组穿刺时间较为接近，观察组穿刺时间（15.5±4.7）min，对照组穿刺时间（16.1±3.2）min，差异无统计学意义。

2.2 两组穿刺并发症比较 观察组无误穿动脉、血胸、气胸、空气栓塞发生，2例患者出血活跃，予局部压迫5～10 min后止血，未形成血肿；对照组误穿动脉5例，其中2例形成局部血肿；气胸1例，量少，无需引流。无血胸与空气栓塞发生。

3 讨论

中心静脉穿刺置管术是危重患者抢救监测治疗的重要手段之一，现已广泛应用于基层重症医学科、麻醉科、血液净化科等，主要用于血流动力学的监测、快速开放静脉通路、血液净化治疗临时静脉通路建立等诊疗活动中[4]。传统的颈内静脉操作主要通过体表解剖标志定位，采用Trendelenburg体位，即头低脚高位，使患者颈内静脉达到最大充盈，从而提高穿刺成功率。然而在临床工作中，部分危重患者因疾病或解剖原因不能保持该体位，或不能耐受较长时间平卧，需在非常规体位下行颈内静脉穿刺，增加了穿刺难度，局部血肿、气胸等并发症也相应增多。2013年中国重症超声研究组（CCUSG）成立以来，超声技术蓬勃发展，由于其具有无创、快速便捷、实时监测等优点，越来越广泛应用于危重患者抢救治疗的各个方面。有研究表明，在床旁超声引导下行中心静脉穿刺，能够清晰显示患者血管走行、深度、解剖变异、动静脉毗邻关系，将血管变得“可视化”，从而提高穿刺成功率，减少并发症并缩短了穿刺时间[5-6]。在半卧位等特殊体位下，超声引导下行颈内静脉穿刺更具优势[7]。本研究结果显示，超声引导组首次穿刺成功率，总成功率均显著高于体表标志定位组，且局部出血、血肿、气胸等并发症发生率均降低，与相关文献报道结果相似[8-9]。

目前多数研究报道超声引导下中心静脉穿刺时间缩短，但本研究发现，尽管超声引导组穿刺成功率提高，但穿刺时间（15.5±4.7）min，同体表标志定位组相比，并无显著性差异。原因分析：①半卧位下颈内静脉回心血流增加，且患者因自身疾病等原因，有效循环血量不足，导致颈内静脉穿刺充盈度下降，超声探头下压较深时，超声图像显示不佳，需反复调整与分辨，延长了穿刺时间。有研究发现，18.2%患者颈内静脉在超声下“不可见”，增加了穿刺难度[10]。因此临床操作时动作应轻柔，避免探头过度下压使静脉管腔狭窄甚至闭锁。耿桂启等[11]研究显示，嘱患者做Valsalva动作（深吸气后屏气，再用力呼气）可明显提高右侧颈内静脉的压力及充盈度，但是对于ICU患者而言，Valsalva动作很难配合，限制了这一方法的应用。②半卧位下患者难以做到肩部过伸，且有肥胖与短颈等因素，均导致颈前三角暴露不佳，同常规体位下超声操作相比，长轴实时引导操作空间更为狭小，导致操作时间延长。③床旁超声技术在危重患者的临床应用在我国起步相对较晚，特别是由专科医生独立完成床旁超声引导下中心静脉置管术更是近年来才兴起，由于个人超声知识及操作熟练程度不同，导致操作时间有差异。因此，应加强超声基础、多普勒原理和颈部血管解剖等理论知识培训，熟练掌握超声实时引导技术，进一步提高成功率，缩短操作时间[12]。

综上所述，针对部分无法耐受平卧的危重患者，在半卧位下采用床旁超声实时引导的方法进行颈内静脉穿刺，能够提高穿刺成功率，避免盲目穿刺与重复穿刺给患者带来的痛苦，有效减少并发症的发生，值得临床推广应用。