不同营养状态对COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者血气改善的影响

邹兰科 杨伟忠

慢性肺阻塞性肺病（COPD）作为一种不完全可逆气流受限的慢性疾病，具有较高的致残率和致死率。国内外研究表明[1，2]，慢阻肺疾病中肺组织过度充盈和气道塌陷使气道阻力增加，加重患者体内二氧化碳潴留和缺氧性顽固性低氧血症，进一步引起辅助呼吸肌肉易于疲劳，患者特别是急性患者易于发生呼吸衰竭，严重威胁患者的生命安全[3]。其中，营养不良是COPD发生各种并发症的重要促进因素，亦是患者反复感染及病死率增加等的重要原因之一。本研究对收治的COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者的营养状态进行了评估，并在此基础上实施了不同的营养干预，旨在为提高患者的临床疗效提供参考依据[3],现报道如下。

1　材料与方法

1.1一般资料 选取我院2015年1月～2017年1月收治的90例COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者，纳入标准[4～6]：①符合《慢性阻塞性肺病诊治指南》中关于COPD及呼吸衰竭的诊断标准；②气道分泌物不多且咳痰；③未并发除肺部以外的脏器损伤或功能不全；④患者在保持意识清醒的情况下同意纳入研究成为受试者；⑤签署知情同意书。将符合上述标准者按照随机的方法分为观察组和对照组，两组包括男54例，女36例，平均年龄（58.59±6.29）岁，平均病程（3.30±1.17）年。所有患者均在入院时做血糖、血脂、血压、三项常规等多项检查。经比较，两组的配对因素差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2治疗方法 对两组患者均进行积极控制原发病、抗感染、平喘通气、化痰及纠正水电解质和酸碱平衡等基础治疗。对照组采用肠外营养方式，在锁骨下或颈内静脉给予营养支持，定期更换置管部位敷料及输液管，保持置管不位移及管道通畅，平均肠外营养时间为10～12h/d。观察组给予肠内营养模式，在胃部或十二指肠上段置喂养管，采取100～125/h的滴度速度，按个体化制定患者能量剂量密度，平均肠内营养时间为8～9h/d。治疗期间，两组患者从治疗第1天检测血糖，每日测定患者血常规、电解质、肝肾功能，在营养支持前及营养支持后隔天上午7点采血进行血气分析。

1.3观察指标 分别对两组患者治疗前后的血营养状态相关指标、血气分析指标以及预后生活质量进行客观比较和随访。其中用PG-SGA量表[7]对两组患者的主观营养状况进行评估，分为患者自评跟医护人员评估，总分范围0～35分，整体评分分级：0～1分营养良好，2～3分可疑营养不良，4～8分中度营养不良，≥9分重度营养不良；采用SF-36量表[8]进行生活质量评价，包括8个维度，按百分制进行评分，各维度得分为0（最差）～100分（最好）。

1.4统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，定量资料采用t检验，表格数据以均数±标准差（±s） 表示；定性资料采用χ2检验。按 α=0.05的检验水准，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者的主观营养状况比较 治疗前，两组患者的主观营养状况指标比较无统计学差异（P>0.05），治疗后，两组患者的营养正常、可疑营养不良、中度营养不良等主观营养状况指标明显优于治疗前，其中以观察组的最优，差异显著（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者客观营养状态比较 两组患者Hb、淋巴细胞计数、血清前白蛋白、血清白蛋白、血清转铁蛋白等营养指标在治疗前及治疗后对比，差异无统计学意义（P>0.05），两组组内治疗前后对比，差异显著（P<0.05）。见表2。

2.3两组患者血气分析的比较 两组患者pH、PO2、PCO2、HCO3-、PO2/FiO2等血气分析指标在治疗前对比，差异不显著（P>0.05），治疗后对比，差异不显著（P>0.05）。本组内治疗前后对比，差异显著（P<0.05）。见表3。

2.4两组患者的生活质量比较 随访半年发现，观察组患者的生活质量相关指标明显更优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表1　两组患者的主观营养状况比较（例）

表2　两组患者的客观营养状态比较

表3　两组患者血气分析指标比较

表4　两组患者的生活质量比较（分）

3　讨论

COPD合并呼吸衰竭患者常见并发营养不良，其主要原因在于摄入减少，胃肠缺氧状态下吸收功能障碍及呼吸功耗增加[9]。而COPD 伴随营养不良的患者更易因餐后低氧血症而致热能与营养摄入减少，长期以往会加重营养状况的恶化。多项研究表明，COPD 患者如果伴有不良的营养状态将导致患者体质量下降，骨骼肌代谢和结构改变，使呼吸肌群包括膈肌重量减少、呼吸肌易疲劳，从而降低肺通气功能，造成患者易对呼吸机依赖；反之，良好的营养状态则有利于促进疾病的恢复[10，11]。营养不良也可严重损害机体的防御和免疫功能，已成为不依赖于气道梗阻程度COPD加重的独立危险因素[12，13]。故尽早对慢阻肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者进行营养支持，对于改善其血气分析及预后具有重要意义。

本研究结果显示，两组COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者的主观营养状况及预后生活质量比较，差异显著（P<0.05），而Hb、淋巴细胞计数、血清前白蛋白、血清白蛋白、血清转铁蛋白及血气分析指标等在治疗前及治疗后对比，差异无统计学意义（P>0.05），这可能是由于患者自身在良好的营养状态下可以获得身心的舒适感，进而促使其对营养状态的感受颇为良好。而两组间客观营养状况及血气分析指标的不显著，说明肠内营养和肠外营养支持均可显著改善COPD患者营养不良的现状，避免由于胃肠功能减弱导致的摄入不足，热量及营养物质不足以供给身体每日需求量，导致患者日渐消瘦，呼吸肌功能受损，呼吸肌肉群受到损伤，进一步导致呼吸功能损害，患者自主呼吸能力衰退等恶性后果，进而亦在一定程度上提高了患者的生活质量。此外，值得注意的是，长期肠外营养可出现肠黏膜萎缩，肠黏膜屏障功能受损，细菌内毒素移位。合理的肠内营养有利于微量元素物质的补充，从而有益于维护肠道的正常功能和正常菌群，但其易于造成胃功能耐受降低，故临床应根据患者情况进行选择[14]。

综上所述，营养支持可显著改善COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者的主客观营养状况，改善呼吸衰竭情况，促进肺功能恢复，肠内营养的效果相对更佳，可以作为首先干预方法。

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5 Schols AM，Broekhuizen R，Weling-Schepers CA，et al.Body composition and mortality in chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Clin Nutr，2014，82（1）：53-59

6周琪，邱丽君，汪维乐，等．谷氨酰胺对COPD合并营养不良患者内皮细胞功能的影响[J].上海第二医科大学学报，2015，24（5）：368-370

7孙晓红，胡芳.患者自评-主观全面评定量表在胃肠恶性肿瘤患者营养筛查中的应用调查[J].中国全科医学，2014，17（14）：1643-1645

8吴丽荣，朱芬芬.中文版COPD患者运动自我调控效能量表的信效度 [J].江苏医药，2015，41（7）：788-791

9 Celli BR，Macnee W．Standards for the diagnosis andtreatment of patients w ith COPD： a summary of the ATS/ERS position paper[J].Eur Respir J，2012，23（6）：932-946

10 蔡炯，刘有英，熊金萍，等．外科术后患者的营养支持[J].同济大学学报（医学版），2014，28（2）：71-73

11 张悦.慢性阻塞性肺疾病发生难治性营养不良的机制[J].国际内科学杂志，2013，34（5）：274-276

12 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2012，30（1）：8-17

13 Agusti AGN. Systermic effect of chronic obstructive pulmonary disease[J].Proc Am Thorac Soc，2013，2：367-3701

14 黄志新.纳洛酮辅助无创正压通气治疗对COPD并发呼吸衰竭患者血气指标及血清学指标的影响[J].海南医学院学报，2015，21（6）：754-757