论医保智能化监管和控费审核模式的应用

王红宇 尹 国

（吉林大学第一医院医保办，吉林长春 130021）

现代化电子信息技术发展的背景下，病历实现了由传统形式到电子版的转变。互联网+信息思维的渗透为医保智能化监管和控费审核模式的应用提供了充足的发展平台，促进了医保的智能化监管和控费审核模式的升级。医生可以在相关的技术平台上进行医疗服务行为的全程跟踪，对实际的医疗情况进行有效的筛选和审查，防止医疗违规、医保基金不合理性支出等现象的发生[1-2]。

1 我国医疗保障制度的现状

城市医疗和农村合作医疗是现阶段我国的两种主要医保制度，依据实际对象的不同医疗保障群体的划分也不同，不同群体的医疗药物报销规定具有一定的差异性。医疗保障体系的不断完善为人们日常的医疗救治提供了充分的保障。在新时期发展的时代背景下，传统医疗保障体系已无法满足现阶段药品使用者的差异性需求，医疗保障体系和医疗治理措施都需要进一步的提升和完善，致力于推动我国医保监管和控费审核模式应用的智能化、科学化发展[3]。

2 医保控费审核模式在实际应用中存在的问题

不合理用药、收费数目与医嘱记录次数不符、全额自费项目签字不全等都是医保控费审核在实际应用中存在的主要问题。由于医生对于实际的诊疗项目认识不全面，导致基本医疗保险项目支出超出合理性的范围，与医疗患者产生一定的纠纷。临床治疗中医生对药物概念了解不全面，导致限制类药物的错误性使用，影响药物使用者的身体健康质量。如：醒脑静注射液限制二级及以上医疗机构并有中风昏迷、脑外伤昏迷或酒精中毒昏迷抢救的患者；替加环素注射剂限复杂性腹腔感染、复杂性皮肤及软组织感染、社区获得性肺炎的重症患者，以及多重耐药的鲍曼不动杆菌或谈情梅西类耐药的肠杆菌感染患者（不包括中枢神经系统、尿路感染）。临床医学工作具有一定的多变性，再加上医生对患者进行口头的医疗叮嘱，导致医疗监管为实现有效的进行，出现医疗收费、医疗记录等不符合情况的出现。受传统审核方式的影响，现阶段医疗审核机制存在不健全的缺陷，医保信息与实际的管理系统无法实现有效的联系，严重影响医院审查工作的有效进行[4]。

3 医保智能化监管和控费审核模式的应用目的

通过医保智能化监管和控费审核模式的应用，为患者提供切实有效的医保审核业务，确保医保患者处方的合理性，并且对患者获得的医嘱进行实时的提醒。完善的审核系统可以实现对医生处方和医嘱的综合性分析，对处方和医嘱的发生情况、存在问题、问题类型等进行细致的统计。通过智能化信息技术的运用，可以有效实现医保审查的科学性管理，促进医院不断提升综合实力。

4 医保智能化监管和控费审核模式的应用

4.1 建立完善的智能化医保监管机制

建立完善的智能化医保监管和控费审查核算体制，可以实现医疗信息的完整性录入和索取，通过现代化互联网技术的应用于医疗信息网络体系的构架，可以对医疗信息进行保障性的监管，减轻医疗管理人员的工作压力，实现智能化、数据化的医疗信息审查。在进行实际的医保智能化监管和控费审核模式的应用过程中应将“以人为本”作为持久的发展理念，明确医院进行智能化监管和审查的责任。电子病历具有功能多样、绿色环保等特点，加强智能化电子信息技术与实际医疗控费审核体制的贯通，合理使用电子病历对参保人员进行详细的信息了解，可以有效提升医保审查的实际效率[5]。

4.2 建立完善的医保审查系统

合理、完善的医保审查系统是医保智能化监管和控费审核模式有效应用的前提，在医改体系不断发展的背景下，积极进行医保控费审查形式的创新，实现医疗用药、患者住院情况、药品种类等的合理性录入。为提高实际的监管效率，医院应成立专门的职责部门，任命专业技术较强的工作人员进行实际的信息审查工作，确保医疗信息的完善性和智能化处理，对日常工作进行仔细的审查，为医疗保险的控费审查工作提供坚实的技术保障[6]。

4.3 注重医保审查标准的统一

智能化医保监管和控费审查体系的建立是为有效满足患者的实质性需求，因此，在进行实际的医疗智能化监管和控费审查模式应用的过程中，应积极构建统一性的审核标准，定期进行医疗保险审查工作，对于存在的医疗问题进行及时有效的解决[7]。

4.4 实现医保审核业务逻辑规则的分离

智能化监管制度的实施，可以实现医疗管理、分类、功能信息存储等多方面的整合，确保与医疗保障相关的药品、医疗服务设施、诊断、医疗协议等在国家制定医疗法则和医保制度的范围内进行，实现医保审核业务的优化，增强医保管理体系的灵活性，满足现阶段不同医疗患者的差异性医疗保障需要。

4.5 实现医嘱合理性审核

通过医保智能化的监管和控费审核模式的有效应用，可以实现临床医嘱或医疗处方的合理性审核，智能化的系统的有效运用，促使专业医生在开出医嘱和医疗处方时，相关的审核系统会实现诊断信息的自动化提示。包括医疗药物具有用法、药品名称、药品用法、药物剂量等。医生可以依据患者的实际身体健康状况进行医疗处方的合理化调整，同时，避免限制性药物使用、审查结果不当等现象的发现。

4.6 实现医保费用预先结算

智能化控费审核模式的有效应用，可以确保医疗患者实际医保费用分摊的具有情况，依据患者的实际经济基础情况，真确把握患者医疗费用的预支情况，有效实现医保患者医疗费用的预结算[8]。

5 结语

在现代化医疗保险各项制度不断发展的背景下，医保形式逐渐丰富，参保人员逐渐增加。医保监管和控费审核形式面临着重要的发展变革，为实现医保形式满足现代化的发展需求，积极引入智能化科学技术，在传统医保体系的基础上进行监管以及审核形式的开发，确保医保管理系统顺应医保制度发展规则的变化。充分考虑医保监管和现代化电子信息技术的特点，建立完善的智能化监管和审核模式，从而实现医保的智能化转型，提高实际的工作效率，促进医院的可持续发展。