医保医师制仍须“三方夯实”

文/廖藏宜

将医生从制度监管的“局外人”变成维护医保基金安全的“守门人”，医保医师制还有“系统”的漫长路要走。

近年来，多地发生医保基金欺诈骗保事件，医院和医生通过开具“阴阳处方”、虚假发票、挂床住院、虚假病例、过度医疗、违规用药等方式骗取医疗保险基金，给医保统筹基金带来了巨大的管理风险和损失。

探究医院或医生骗取医保资金的动因，一方面是由于当前卫计部门卫生费用增长的管制红线，导致粗狂式发展背景下医院收入增长的“开源”空间受到限制；另一方面是医生的合理收入得不到保证，由于医疗服务市场的复杂性、专业性太强，且信息不对称明显，医生往往会铤而走险，通过不合理诊疗行为与骗保行为来灰色补偿正常报酬的不足。

“第一防线”

医生是医疗服务行为信息产生的信息源，合理加强对医生医疗服务行为的监督管理，具有重要意义。

以前医保通过协议管理方式，只对定点医疗机构的医保服务行为进行监管，对于违法违规行为，通过拒付违规资金、扣除一定比例的保证金、通报批评等手段处理，其约束效果往往不佳。

从医疗服务治理的视角来看，医生亦是重要的行为主体和利益相关人，通过医保医师制度，将其从制度监管的“局外人”变成维护医保基金安全的“守门人”。如果医保医师违规，经办部门通过医保报销的话语权停掉其医保处方权，这种监管的约束力强制又有效。

因此，只有将医保管理延伸至医疗服务行为产生的实际执行人——医生端，医保的监管制度才有真正的约束力。从各地医保医师制度的实施效果来看，这种由面到点的精细化监管制度对于医生熟悉医保政策、改善服务态度、提高控费意识、规范诊疗行为、监督参保人合规就医、把控基金安全等方面，起到了一定的积极作用。

医保医师制

医保医师是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册、执业，经社保部门登记备案的医师或助理医师。实施医保医师管理是国外诸多国家控制医疗费用、规范医生诊疗行为的通用做法，我国的医保医师制度可溯源自“两江”试点时期的镇江市，2002年镇江出台《社会医疗保险定点医疗机构和定点医生管理暂行办法》（镇政办发［2002］129号），对定点医疗机构的执业医师实行定点医师准入和备案制度，定点医师发生违规行为造成医保基金损失时予以相应处罚。随后，各地方医保经办机构或委托医院或直接与医师签订医保医师服务协议，或实施登记备案管理或实施积分制管理，将医疗服务监管由医疗机构端延伸至医务人员端，强化医师作为医保基金“守门人”的责任，规范其医药行为，保障医疗服务质量。

三方夯实

站在医保基金安全角度，防范医疗机构的违法违规行为，笔者认为全面推行统一医保医师制度，使医保医师积极主动地坚守医疗保险基金安全的第一道防线有必然的现实意义。但如何更加切实有效发挥医保医师制度的作用，笔者认为还应当从以下几个方面着手。

首先，从体制层面，坚持激励相容原则，改革目前不合理的医生薪酬制度，建立具有终生全面补偿性的医生薪酬制度。

医生是人力资本贵、资质获得难、工作时间长、劳动强度大和职业风险高的群体，如若收入报酬与其职业特性不匹配，医生极容易通过诱导需求或不合理的诊疗行为进行自我补偿。

医生欺诈骗保的动机，究其根本在于合理的劳务价值得不到体现，因而应当尊重医生的劳务价值，从根本上压缩医保基金损失的道德风险空间。

合理的医生薪酬制度应当根据医生的劳动特点，就医疗服务要素达成共识，坚持“内部公平和外部激励”原则和行业性基线，以社会平均工资为基准，具有中级职称的医生薪酬达到社会平均工资的2倍，具有高级职称的医生薪酬达到社会平均工资的3倍，专家可以达到社会平均工资的4～5倍，由此形成动态调整机制。在美国，医生费用与医院费用几乎等同，且大多数OECD国家受雇医生平均工资为所在国社会平均工资的2～4倍。

其次，从机制层面，发挥医保支付的引擎作用，全面推进以疾病诊断相关分组（DRGs）为主的医保支付方式改革。

DRGs既可以在微观的费用支付、医疗服务绩效评价中起到重要的激励约束作用，也可以在宏观的预算管理、资源分配和绩效管理方面起到政策规制作用。在医保基金区域总额预付制下，推进DRGs付费方式改革，倒逼医院提升病案首页、疾病编码、循证医疗和临床路径的标准化建设，促使医院的医疗费用控制变成医药护技管的成本管理，减少过度医疗，降低医疗成本，控制医疗费用的不合理增长。同时，通过CMI值（治疗病例的技术难度水平）引导医院进行医疗资源的合理配置，使“大医生看大病” “同病同价”，体现不同技术水平医生的劳务价值，实现分级诊疗。

最后，从信息化层面，借用大数据时代的监管手段，建立医疗保险的智能审核系统。解决医保欺诈行为的关键在于智能审核，加强医疗保险的精细化管理，让医生的医疗服务行为受到全过程监督。

通过建立国家标准的临床知识库和完善的医保规则库，将医保的智能审核系统与定点医疗机构进行对接，实现医疗行为的事前提示、诊间审核和事后追溯，实现对医疗服务全过程的刚性监管，敦促医生做到合理检查、合理治疗、合理用药和合理收费，化医疗服务被动化的结果管理为精确化的定位监管。

在此基础上，从国家层面全面推行统一的医保医师制度，建立医保医师的资质审核、诚信档案和动态考评机制，才是新时代深化医疗体制机制改革，促进现代医院管理，规范医生诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，守住医保基金安全第一道防线的有效制度安排。