骗保大戏可休矣

文/本刊记者 徐书贤

医保资金的跑冒滴漏跟我们每一个人的利益息息相关，骗保大戏的轮番上演，也为我国的医保管理敲响了警钟。

市民吴先生最近才知道，他的医保卡长期放在安徽中医药大学第三附属医院，11年来“被刷卡”800多次，年平均就诊达114次。

这让“卡主”吴先生吃惊不已。据国家统计局公布的《中华人民共和国2017年国民经济和社会发展统计公报》最新数据，2017年，我国全年总诊疗人次81亿人次，人均年就诊不足7次。

与吴先生的毫不知情相比，患者陈女士则是被该院的“优惠套餐”所吸引。陈女士向一位“熟识”的皮肤科门诊科医生提出，能否为之前推荐的一位患者换个住院科室，以便为家人多拿点药。该医生则“贴心”提醒，称现在门诊一副中药膏方可能要八九千元，但如果住院，这些中药医保可以报销90%,挺划算的。后来，陈女士在这家医院的一次“挂床”中共花费6000元，其中自费部分不足1000元，其余部分均由职工医保支付。其间陈女士不仅拿了1700多元的药，还获得了一张价值3000元的医院推拿服务卡。

同样是该院患者的李先生则是直接明示医生自己没有时间来住院，只是想多拿些药。医护人员拿出格式请假条并教李先生填好，特别强调要留下手机号，以便“医保中心来查的时候能随时联系上”，并表示，如果医保中心来查，他们会把时间填上，并称患者当天正好有事走了，第二天会回来。住院部的医生还告诉李先生，住院后的常规体检，如果没时间做，也可以找个同性别的人来替做。

这是2018年1月19日，新华社曝光的安徽中医药大学第三附属医院的医护人员、检查科室之间相互协作，长期肆意骗取国家医保基金的事件，报道一出，公立医院的“身份”和“骗保”的肆意妄为，迅速引起了社会的高度关注。

在媒体的曝光中，该院“认卡不认人”，称“只要有社保卡，全家都可以凭这张卡住院、拿药、做推拿保健，无论得什么病、拿什么药、谁来体检”。为了套取医保资金，该院医护人员在检查、诊断、住院等环节大肆造假。在媒体的暗访中，发现各科门诊医生主动向患者推销住院的好处，俨然和住院部门形成“一条龙”服务。

而医护人员之所以冒风险大肆违规骗保，是因为该医院对各科室医生设定了相关的“指标考核”。为了完成考核指标，骗保在该院已成半公开的秘密，甚至医生出现医疗纠纷事故后，涉事医生用“举报医院骗保”来要挟院方。

而就在安徽中医药大学第三附属医院骗保被曝光几天前，媒体还爆出江苏淮安仁济医院“100元钱住院8天”包吃包住包看病。但似乎因为这是一家民营医院，听说此事之后多数人一副“难怪如此”的表情，好像民营医院不“骗保”就无法活下去才是“硬道理”，让人哭笑不得。

医保是老百姓的“救命钱”，确保医保基金安全涉及广大老百姓的切身利益，更事关我国医疗保险制度健康可持续发展。上述事件中一家是公立医院，一家是民营医院，在骗保问题上却并无二致。

2016年8月至9月，审计署组织地方审计机关对基本医疗保险和城乡居民大病保险等医疗保险基金进行了专项审计。审计抽查了28个省本级（含新疆生产建设兵团）、166个市本级和569个县（市、区）2015年和2016年上半年的基金管理使用情况，审计结果显示，923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算。

全民医保的广覆盖，为老百姓缓解了看病难，从一定程度上减轻了患者的医疗费用负担。但是骗保大戏的轮番上演，也为我国的医保管理敲响了警钟。

低级骗保伎俩瞒过了谁？

许多人对“公立医院”如此“系统性”地骗保有些意外，官方资料显示，安徽中医药大学第三附属医院是由安徽省人民政府批准，在安徽中医药大学中西医结合医院基础上成立的三级中西医结合医院，是安徽省直属的17家公立医院之一，也是安徽省职工医保、合肥市职工医保、合肥市城镇居民医保、合肥市工伤及工伤康复医保、安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构。

但据记者了解，这家医院在当地并不“知名”，事件曝光后，许多当地老百姓才知道有这样一家公立医院。也有知情人士告诉记者，该医院前身是企业医院，并无政府投入。

如果说这是一家特殊的“公立医院”，那么媒体此前也曾报道过，2017年4月，在深圳“医保套现”灰色利益链中，深圳多家公立三甲医院内部分医生凭空开处方、不法分子刷医保卡拿药转售，套取现金后再与医生分账的事件。记者也在网上搜索到一些公立医院骗保的案例报道，因此，公立医院出现“骗保”的情况并不鲜见。

以四川省为例，2017年四川省人社厅、公安厅、卫生计生委联合检查中，共检查医疗机构2213家，其中民营医疗机构1337家。检查共发现1942家医疗机构有违规行为，查出违规金额3696万元。

四川省梳理了2017年三部门联合检查发现的医保欺诈骗保问题，违规行为大体集中在:医疗保险定点医院超量售药、串换药品、虚假售药、虚记多记费用、挂床住院、超医保目录范围使用药品诊疗项目和医用材料、串换药械和诊疗项目、超医保协议支付标准等。

要遏制“骗保”事件的发生，须从问题根源上进行治理。

其实，在许多人看来，常用的骗保方式并不高明。记者梳理了近年骗保的方式大致有以下几种情况：一是在检查过程中，患者不提供任何资料，可以做任何检查，医生就可以开具住院证明；二是在诊断过程中，认卡不认人，只要有一张社保卡，家庭成员、亲戚都可以住院、拿药；三是在住院过程中，一些医院用“挂床”的方式套取医保资金。

骗保的这些伎俩并不高级，一些业内专家提出反问：我们的医保系统都丧失了起码的预警和报警功能了吗？

许多业内人士认为，此次“骗保”事件中畅通的“一条龙”骗保流程造假也说明了社保卡使用上的漏洞，需要通过机制完善及时堵住漏洞。有专家指出，监管不仅要有事后查究的作为，更要有自我检点、自我反思的勇气。

光明网评论员发文表示，守门人缺位、监管者失责，这才是最具象最直接的真问题。大众媒体能察觉的惊天内幕，为什么专业监管失聪失明？患者和家属都心知肚明的规则猫腻，为什么地方职能部门后知后觉？制度设计若没有穷尽责任之力，道德和法治恐怕永远都会鞭长莫及。

人社部官网公布的最新统计数据显示，2017年1–10月，医保基金收入14510.7亿元，基金支出11047.7亿元。另据人社部不久前发布的《中国社会保险发展年度报告2016》，2016年职工基本医疗保险统筹基金累计结存7772亿元，比上年增长18.3%。虽总体平稳，但部分医保统筹地区仍存在超支风险。

须在制度层面审视医保漏洞

骗保问题频出，相关部门理应进行调查和反思。在安徽中医药大学第三附属医院“骗保”事件曝光后，由安徽省卫生计生委、安徽省中医药管理局、安徽中医药大学组成的联合调查组进驻医院展开调查。

从联合调查组的组成看，安徽省卫生计生委是医院的行政领导部门，安徽省中医药管理局是卫生计生委中管理中医药事务的部门，安徽省中医药大学则是附属医院的直接上级，东方网评论文章表示，这些显然都是“自家人”。

由这三方组成的调查组，虽称联合，其实更像“一个屋檐下”的“亲友团”，其调查自然也难脱“自查”的窠臼。以往一些医院的回扣事件曝光后，往往是“自查自纠”，结果往往都是“大题小作”甚至“不作”，不了了之。文章认为，这中间有逻辑原因：查处缺外力，必成“走过场”。因此，这种自查不应该由“亲友团”来执行。同时文章指出，铲除“骗保”毒瘤，不能指望“自家清理门户”，而必须打破行业范畴，有外力介入，由纪委、检察院等成为查处“骗保”的主力。另外，社会保障部门是医保付费者，也是“骗保”行为的直接受害人，理所当然也要在“他查他纠”中有一席之地。

2月3日，媒体从安徽中医药大学第三附属医院骗保事件的联合调查组获悉，经调查，安徽中医药大学第三附属医院骗保问题基本查实，目前调查报告已上报安徽省政府，接下来将会依法依纪对相关责任人员进行问责处理。

每每出现医院骗保案例，会根据案件参与者多寡和影响程度，成立相应的调查组。不管是地方派检查组还是国家层面下派检查组，都没有跳脱个案化处理的模式。免职处理几名医院干部，对骗保资金予以追回，对地方执行医疗保险和制度中存在的漏洞，能否进行深入审视，则鲜有顾及。发生地再模式化地“举一反三、深刻吸取教训”，然后就不见了下文。

荆楚网评论员张立指出，“个案化查处，说到底，只能是治标不治本的小胜，难言彻底胜利。一旦处置失控，就会形成此起彼伏式的骗保乱局。”他认为，作为公益属性的医保制度，在面临了多地不同层次医院骗保之后，应该反躬自省，从制度上审视并补上医保系统漏洞，破解按下葫芦漂起瓢的被动局面，显然需要从制度设计上多添几道栅栏。

医保费用要“用在刀刃上”

根据国家统计局发布的《中华人民共和国2017年国民经济和社会发展统计公报》数据，2017年，我国参加基本医疗保险人数11.7664亿人。其中，参加职工基本医疗保险人数3.0320亿人，参加城乡居民基本医疗保险人数8.7343亿人。另外，2017全年被资助参加基本医疗保险的人数达5203万。

近年来，国家对医疗保障领域的投入力度在逐年加大，无论从保障的覆盖面还是纳入医保报销款项，这些都是令人欣喜的进步。但事实上，医保基金并不宽裕。人社部官网公布的最新统计数据显示，2017年1-10月，医保基金收入14510.7亿元，基金支出11047.7亿元。另据人社部不久前发布的《中国社会保险发展年度报告2016》，2016年职工基本医疗保险统筹基金累计结存7772亿元，比上年增长18.3%。虽总体平稳，但部分医保统筹地区仍存在超支风险。

此外，相对于庞大的人口基数和医疗需求，国家医保资金毕竟是一个有限资源，因此每一笔医保费用的支出，都必须“用到刀刃”上。骗取国家医保资金让少数人受益的时候，无形中伤害了更多人的利益。

至于涉事医患，他们其实也很难真正受益。长江日报评论员华智超认为，医疗保障本质上是一个全年龄段的保障，个人在不同年龄段的常见疾病也各不相同。由于医保总基数的有限性，医保内外的药物、治疗方案区分会始终存在。

他指出，当一笔经费在某些细枝末节的医疗环节被过度挥霍，势必决定了另一些医保外药物、治疗方案难以进入保障内范畴，跷跷板效应可能的结果是，患者在此病的医保范畴捡了芝麻，却在往后的彼病以非医保消费丢掉西瓜。从医院方面来看，医保资金在不同环节的支出情况，本可以反映现有医疗机制下的问题，便于保障类型、名目的科学划分调整，造假的结果是卡上信息完全不能呈现真实的情况，如此一来，就很难以现有数据为依托提出合理的改革框架和思路，更糟糕的情况甚至是，以“虚构”数据为基础确立的改革方向会将相关改革带入南辕北辙的状态。

亟须严密的规则和监管体系

欺诈骗取医保基金是典型的违法行为，既严重损害广大参保人员的利益，也危害医保制度的可持续发展。“骗保”事件发生之后，许多人疑问，为何一些医院、医生会前赴后继，不惜以身试法？难道“骗保”所带来的后果和法律惩治力度不够重吗？

国家卫生发展研究中心副研究员顾雪非表示，医疗保险制度建立后，医患双方对医疗费用（成本）敏感度大幅下降，二者多提供/利用医疗服务的目标和动机一致，基金超支风险在主要付费方即医保，而不在医患。无论个人或医疗机构单方行为，或者双方达成默契，门诊转住院、分解住院尚属于“道德风险”范畴；虚假就医、虚假发票、编造病历,以及问题四提及的刷卡套现等则涉嫌违法。“如果情节比较严重的话，有可能涉及社会保险法里面的87条、88条，如果更加严重的话就属于涉及刑法第266条。”

我国法律明文规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗、工伤等社会保险金的,将受到刑事制裁。关于骗取社保、医保犯罪，刑法解释草案规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于刑法第266条规定的诈骗公司财物的行为。

根据刑法第266条关于诈骗罪的规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金，数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金，数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

同时，除了法律的相关规定，这次事件发生之后，许多地区加大了对医保监督管理的力度。2月初，《安徽省基本医疗保险监督管理办法(草案征求意见稿)》面向社会公开征集意见。其中提到，用他人医保卡看病或“套现”将接罚单；以虚假住院、虚假治疗等方式骗保将视情况严重程度中止医疗保险结算关系，并处最高5倍罚款；不按病情乱开昂贵药的医生“骗保”最高5倍罚款等。对于医师、药师也有相关规范。此外，安徽省还将建立健全基本医疗保险社会监督机制，畅通举报投诉渠道，基本医疗保险违法失信行为记录还将被公示。

四川省人社厅、公安厅、卫生计生委三部门部署打击欺诈骗取医保基金的专项整治行动并决定，从2018年至2020年，以医疗保险领域和社会保险服务机构为重点，在预防和惩治两方面双管齐下，持续开展专项行动打击欺诈骗取医疗保险基金行为。目前，三部门正在全省范围内部署专项整治具体细节，放在首位的，是加强医保经办机构内部控制。未来三年里，四川省各级医保经办机构将实现审计全覆盖、内控评估全覆盖，解决不相容岗位未分离、审查复核岗位虚设、信息系统使用授权混乱等突出问题。

“加强行刑衔接，打击违法的力度也会进一步加大。”四川省人社厅社会保险基金监管局局长黄杲表示，各地人社部门将建立医疗保险经办机构问题处理会审制度，对发现的违法行为依法移送行政部门作出行政处理处罚。截至今年6月前，所有县级单位要建立查处和防范社会保险欺诈联席会议制度。对重大案件，公安机关也将挂牌督办。

1 无论从保障的覆盖面还是纳入医保报销款项，这些都是令人欣喜的进步。但事实上，医保基金并不宽裕。

2 1月19日，央视新闻频道《新闻1+1》跟进专题报道《医保，怎样才能骗不了》。

天津市人社局近期出台八项措施，积极建立现场检查与智能监管同推进、警示教育与处理处罚相结合、市区两级监管齐开展的打击欺诈骗保行为长效治理机制，升级医保智能监管，充分发挥医保实时监控系统平台支撑作用，利用大数据、信息化技术对诊疗数据进行实时智能审核。以门诊特殊病种为重点开展“网警”巡查，对高费用人员实行重点监控。在定点医药机构积极推广“互联网+视频监控”，加快推进人脸识别技术应用。协调市场监管部门建立药品追溯管理系统，实现药品电子监管码与参保人员就诊购药信息紧密关联。此外，鼓励市民举报投诉，制定实施奖励办法，鼓励群众对倒卖医保药品等违法行为进行监督举报，对实名举报且查证属实的，依法给予举报人200元至20万元的奖励。

光明网评论员高亚洲撰文指出，不得不承认的是，作为个人或机构天然的趋利避害的冲动，道德风险的存在，本身就无法避免。但是，这并不意味着对这种风险无计可施。具体到医保来说，通过严密的规则和监管体系建设，是能够规避道德风险带来的问题的。

安徽中医药大学第三附属医院“骗保事件”回顾

医保如何才能骗不了

一位医保管理部门的工作人员表示，医生对病患诊疗、开药、住院过程的专业自主性极强，这对医保基金的事后稽查形成了一种专业“壁垒”。与此同时，在套取医保基金的过程中，由于医患双方利益一致，极易结成“利益攻守”同盟，增强了骗保的隐蔽性，加大了医保监管调查取证的难度。

新华社每日电讯在跟踪报道后指出，从根本上铲除骗保行为，首先要通过改革医保基金给付方式，形成医患之间的监督制约机制；其次，应完善医保监管的规则设计，明确医院、医生、患者三方的责权利关系，加大违法力度，“挤压”寻租的空间；此外，还应充分利用数据化和网络化技术，创新监管机制，变事后监控为实时“无盲区”在线监控，防止医保基金“跑冒滴漏”。

从“骗保”事件来看，与医院管理无序、医疗管理部门监管不力、医保中心监督乏力都有关，有专家指出，单从这些管理、监管、监督层面查漏补缺，恐怕依然不够。

顾雪非认为，“骗保”这类问题不可能完全杜绝，但应设法将其控制在最小的范围——在技术层面主要是通过信息技术加强实时监控；在政策层面医保应从后付制变为预付制，改革按项目付费的支付方式，促使医疗机构转变行为，强化成本意识，这样至少让所谓“医患合谋”失去土壤。

如果深究骗保大戏背后的问题，还与医疗体制本身的问题有关。在基本实现全民医保覆盖的情况下，为什么会出现有人用自己医保卡为家人、亲戚买药的情况？患者在门诊可以救治的疾病为何要求住院，继而产生“挂床”现象？要遏制“骗保”事件的发生，须从问题的根源上进行治理。

央视评论特约撰稿人王健认为，从制度的层面讲，有两个着力点。一是考虑到很多人骗保开药是为了家人，医保共济的模式应该更多推行。目前一些地方已经实现个人历年账户余额实现家庭成员合理共享，这应该是方向之一。“毕竟家人生病，其负担就是全家的。”

二是应该加大医保中心和医院之间的博弈，医保中心有必要强化审核和监管力度。“可以想象，如果医保中心能够像商业保险机构那样，骗保的概率是不是会低很多？医院和患者再怎么合作，伪造终究是伪造，如果医保中心能够充分审核，应该可以减少骗保。”医保中心不仅是个医保支出机构，也担负着资金的守护者角色，应研究探讨各种方式，真正尽责，为民众守护好救命钱。

此外，顾雪非认为，在慢病时代，应加强门诊统筹，患者按诊疗规律进行就医，该住院就住院治疗，该门诊就门诊治疗。目前“住院待遇比较高，门诊报销比例相对低”的的制度设计使得老百姓不得不算经济账，反而造成医保基金使用不合理，所以要进行改进，比如门诊统筹报销比例不应该低于甚至略高于住院，这样也就不会浪费床位资源。

目前床位资源的宝贵并不明显的原因是，当下医务人员的劳动价值没有得到充分的经济体现，医护人员配备不足，他们超时超负荷工作维持了医院的运转；为保证医疗质量，医院每增加一个床位的成本是很高的，但现实是现在一些公立医院还在不断扩张床位，部分原因也是由于制度设计以及非正向激励机制所导致的。