阿卡波糖和瑞格列奈治疗2型糖尿病的药物经济学评价

殷丽丽,段利忠*,刘航宇,孙巧巧,康茜茜,卢　奇

(1北京中医药大学管理学院医药经济教研室,北京　100029;2北京工商大学经济学院；*通讯作者,E-mail:duanlizhong@sina.com)

糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病,世界范围内得病人数已超3.47亿,是世界公认的重大公共卫生问题[1]。随着现代生活方式转变和老龄化加快,我国糖尿病患病率也逐渐上升,而其中又以2型糖尿病居多。目前口服降糖药物仍是预防及治疗2型糖尿病的主要方法[2],且多为联合用药。阿卡波糖和瑞格列奈属于口服降糖药,都是治疗2型糖尿病的一线药物。阿卡波糖是临床常用口服降糖药,已有研究证明其有很好的疗效[3]。瑞格列奈属于早相胰岛素促泌剂,治疗糖尿病也有良好的效果[4]。药物医治糖尿病的方案诸多,不同治疗方案的有效性不尽相同,成本也有很大差异。由于2型糖尿病属慢性病,病程长,长期治疗十分必要,选择疗效好且成本低的高性价比药物是大部分患者坚持长期用药的关键。

药物经济学是近年来药学学科一个新的发展方向,它不仅关心药物疗效,同时也关注药物成本。在同类药品诸多的情况下,运用药物经济学评价方法,对各种药物治疗方案进行分析,从而挑选高性价比药物,在管控药品费用和合理用药方面也具有较强的科学性和可接受性[5]。本研究采用回顾性研究设计,对数据分组后进行药物经济学评价,采用基线分析、效果分析、成本分析、成本-效果分析来评价阿卡波糖和瑞格列奈治疗2型糖尿病的疗效和经济性,为决策者定价及患者选择药物提供参考。

1　资料与方法

1.1　资料来源

本研究通过在北京市某三甲医院内分泌科调取2014年1月至2016年6月的2型糖尿病出院病例,实地获取资料并分组进行药物经济学评价。

1.2　研究对象的确定

纳入标准:依据2013年版《中国2型糖尿病防治指南》推荐的糖尿病判断标准[6],经临床诊断为稳定性2型糖尿病:患者有相关症状且随机血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl),空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L(126 mg/dl),餐后2 h血糖(2 h PBG)≥11.1 mmol/L(200 mg/dl),与上述3个条件中的任何一个吻合都可视为2型糖尿病。

排除标准:①对研究药品过敏的患者;②18岁以下的患者;③孕妇或哺乳期妇女;④正在服用研究药品以外降糖药物和影响糖代谢的药物;⑤1型糖尿病患者。

根据纳排标准整理出300例2型糖尿病患者数据,从中筛选出联合用药最多的病例进行研究,根据用药不同分为A组和B组,其中A组为二甲双胍+阿卡波糖共77例,B组为二甲双胍+瑞格列奈共59例,两组共136例进行横纵向对比。

1.3　研究方法

1.3.1文献研究法以“阿卡波糖”、“瑞格列奈”、“2型糖尿病”等为检索词,“篇名”为检索字段,在中国知网、万方、维普、Springer等一些常用的数据库进行检索,选择相关度较高的文献进行精读。通过对文献进行复习,发现大多均采用回顾性研究设计;研究方法以成本-效果分析方法(CEA)为主,还有一部分采用最小成本分析;指标选择方面,多以直接医疗成本为成本指标,效果指标采用症状改善有效率来实施药物经济学评价。

1.3.2回顾性研究法采用回顾性队列研究,实地收集医院内分泌科2型糖尿病病例,根据纳排标准筛选符合条件者纳入样本。基于前期文献研究,本研究选择成本-效果分析(CEA),并进行增量分析来进行药物经济学评价。

1.3.4药物经济学评价法本研究采用了药物经济学评价中基本的成本-效果分析方法,并进行增量分析。

在本研究中,A、B两组用药治疗2型糖尿病的成本-效果分析的成本(C)用平均总成本代表,效果(E)用总有效率代表,分析运算出成本-效果比(C/E)及增量比(ΔC/ΔE);进行成本-效果研究时,很多变量是不确定的,任意一个变量的变化都会导致结果发生变化,所以也需要做敏感性分析。

1.4　成本指标

本研究中,研究对象为住院时间为10-20 d的2型糖尿病患者,间接成本、隐性成本在这里忽略不计,成本只计算治疗周期内的药品费用。其中,阿卡波糖(50 mg×45 s)的零售价以82.5元计,瑞格列奈(1 g×30 s)的零售价以85元计,二甲双胍(0.25 mg×48 s)的零售价以4.8元计。每例患者用药成本=(病例数×每天用药片数×用药天数×每片药价格)/该用药方案总病例数。

1.5　效果指标

检测并记录两组患者用药前后的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPBG)和糖化血红蛋白(HbA1c)水平的改善情况,并对比临床治疗效果。2型糖尿病的疗效标准如下:显效,症状基本消除,FPG≤7.0 mmol/L,2hPBG≤8.2 mmol/L,HbA1c≤7.0%;有效,症状明显改善,FPG≤8.3 mmol/L,2hPBG≤10.0 mmol/L,HbA1c≤7.5%;无效,症状没有明显改善,血糖、尿糖水平未达到上述标准[7]。

依据2型糖尿病的疗效标准对两组病患的临床药物治疗效果进行评定,分为3个层次:显效,有效和无效。总有效率=(显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

2　结果

2.1　基线分析结果

本研究通过方便抽样在北京市某三甲医院调取部分2型糖尿病患者病例,根据纳排标准整理出300例2型糖尿病患者数据,又依据用药不同将患者分为阿卡波糖组(A组)和瑞格列奈组(B组)。其中A组男性44例,女性43例,年龄范围40-86岁,平均年龄(64.18±12.35)岁;B组男性39例,女性20例,年龄范围41-88岁,平均年龄(56.14±13.48)岁。两组病患在性别、婚姻状况、文化程度等基线信息方面的差异无统计学意义(P>0.05,见表1),且临床诊断病情严重程度基本一致,具有可比性,可作进一步研究。但对比范围扩大后,在是否在本地(P=0.03<0.05)、是否患其他慢性病(P=0.02<0.05)及年龄(P=0.000 6<0.05)等方面存在不一致的情况(见表1)。

2.2　疗效分析结果

2.2.1两组FPG、2hPBG、HbA1c指标变化比较A、B两组病患用药前后空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPBG)和糖化血红蛋白(HbA1c)数值变动比较见表2。由于样本量n=136>50,因此本研究采用Z检验法将两组进行对比,经统计分析均显示P<0.05,用药前后各指标的数值变化有统计学意义,即两组用药都是有效的。

2.2.2两组患者用药临床疗效比较本研究用总有效率来代表临床疗效,可算出B组有效率在FPG、2hPBG和HbA1c这三个指标上都高于A组,即B组用药疗效较好(见表3)。

表1两组患者基线信息的分析比较

Table1Comparisonofbaselineinformationbetweentwogroups

指标A组B组χ2/ZP性别1.120.28 男4439 女3320婚姻状况1.030.79 未婚79 已婚5747 离异55 丧偶79文化程度1.340.85 大学及以上69 高中(包括中专)1714 初中2721 小学2211 文盲45是否本地5.020.03 是5857 否192是否患其他慢性病9.450.02 是5242 否2517

表2两组患者治疗前后FPG、2hPBG和HbA1c指标水平变化比较

Table2ComparisonofchangesofFPG,2hPBGandHbA1clevelsbeforeandaftertreatmentbetweentwogroups

组别时间FPG(mmol/L)2hPBG(mmol/L)HbA1c(%)x±sZPx±sZPx±sZPA组治疗前9.44±2.446.60<0.0515.34±5.240.89<0.0510.03±1.783.95<0.05治疗后7.12±1.8914.94±6.389.01±2.28B组治疗前8.96±2.185.77<0.0513.35±4.551.22<0.059.38±1.611.43<0.05治疗后6.71±2.0612.20±5.648.22±6.04

表3两组患者用药后临床疗效比较例(%)

Table3Comparisonofclinicalefficacyaftermedicationbetweentwogroupscases(%)

分组FPG2hPBGHbA1c显效有效无效总有效率 显效有效无效总有效率 显效有效无效总有效率 A组25(32.47)37(48.05)15(19.48)80.52% 11(14.29)14(18.18)52(67.53)32.47% 12(15.58)11(14.29)54(70.13)29.87% B组24(41.38)25(43.10)9(15.52)84.48% 10(16.95)18(30.51)31(52.54)47.46% 14(23.73)18(30.51)27(45.76)54.24%

2.3　成本分析结果

对A、B两组用药的平均总成本进行统计分析,结果为Z=2.98,P=0.034<0.05,两组用药总成本差异有统计学意义且B组较低;平均直接用药成本统计分析结果为Z=4.81,P<0.01,两组平均直接用药成本差异有统计学意义且B组较低;常见并发症的平均用药成本统计分析结果为Z=1.04,P=0.029 92<0.05,两组常见并发症的平均用药成本差异有统计学意义且B组较低(见表4)。

表4两组患者用药的成本比较

Table4Comparisonofmedicationcostsbetweentwogroups

组别n总成本(元/人)直接用药成本(元/人)常见并发症直接用药成本(元/人)A组77526.6±349.3353.4±306.4173.2±186.0B组59365.0±258.5153.6±92.7 211.3±217.2Z2.984.81-1.04P0.034<0.010.029

2.4　成本-效果分析结果

成本-效果分析结果显示:B组用药在降低FBG、2hPBC、HbA1c单位效果上花费的成本均较低(见表5)。增量成本-效果分析显示:当效果指标为FPG、2hPBG、HbA1c时,B组患者比A组患者为多获得一个健康产出支付的金额分别少4 040元、1 077元和665元。所以,B组药物经济性较好,是较理想的选择。

2.5　敏感性分析结果

本研究用将药品费用降低10%的方法作敏感性分析,两组患者的用药成本差异依然有统计学意义(P<0.05,见表6)。结果显示:药品费用,即成本(C)下降前后的分析结果具有一致性,B组用药在降低FBG、2hPBC、HbA1c单位效果上所花费的成本较低,增量分析后B组患者比A组患者为多获得一个健康产出支付的金额也较少,B组用药是较理想的选择。

表5两组患者用药的成本-效果分析比较

Table5Comparisonofcost-effectivenessanalysisbetweentwogroups

组别C(元/人)FPG2hPBGHbA1cE(%)C/EΔC/ΔEE(%)C/EΔC/ΔEE(%)C/EΔC/ΔEA组526.680.5654.2-4040.032.51620.3-1077.329.91761.2-665.0B组365.084.5432.047.5768.454.2673.4

C表示成本,E表示效果,C/E表示成本-效果比,ΔC/ΔE表示增量成本-效果比

表6两组患者用药成本的敏感性分析比较

Table6Comparisonofsensitivityanalysisofmedicationcostsbetweentwogroups

组别C(元/人)FPG2hPBGHbA1cE(%)C/EΔC/ΔEE(%)C/EΔC/ΔEE(%)C/EΔC/ΔEA组473.980.5588.7-363532.51458.2-969.329.91584.9-598.4B组328.584.5388.847.5691.654.2606.1

表中C表示降10%的成本

3　讨论

3.1　基线特征差异对结果的影响

本研究对两组患者的基线信息作了对比,经比较,两组患者在性别、婚姻状况、文化程度方面的情况基本一致(P>0.05),具有可比性。但对比范围扩大后,在是否在本地(P=0.03<0.05)、是否患其他慢性病(P=0.02<0.05)及年龄(P=0.000 6<0.05)等方面存在不一致的情况,这些因素可能也会对用药效果和成本产生影响。为避免由两组患者基线特征差异带来的偏倚,在之后进一步研究中可采用多元回归模型,在控制其他混杂因素的前提下进行分析。

3.2　缺失值的识别及处理

缺失值的存在会给研究结果的准确性与说服力带来一定危害。本研究中,两组患者在基线因素、出入院时间、用药、转归等方面的数据存在一些缺失,且是由完全随机因素造成,与研究因素本身或其他因素的取值无关,这种情况会损失一部分研究信息,一定程度上会影响研究结果。由于缺失值常有发生,有效处理缺失值是数据预处理阶段的重要环节,可采用删除法、统计方法、机器学习方法等来对缺失值处理来保证研究顺利进行[8]。

3.3　两组用药不良反应对结果的影响

本研究仅采用疗效指标作为产出来支持成本-效果分析,而没有考虑两组用药产生的不良反应问题。阿卡波糖可造成患者多个系统的不良反应,其中以胃肠道方面最为常见[9];近年来,瑞格列奈一些罕见、严重的不良反应也逐渐被发现,比如致代谢和营养障碍等[10]。如果把不良反应考虑在内,用药成本会增加,对成本-效果分析及增量分析也会产生较大影响,之后的进一步研究应考虑到这方面。

3.4　结论

糖尿病是一种慢性内分泌代谢疾病,它的预防、治疗及控制依然是糖尿病学科上一大难关。尤其对于老年患者来说,在饮食和运动上很难做到控制糖尿病的效果,这就更加体现了口服药物方面的重要性[11]。近年来随着药物研发,可选择的药物越来越多,运用一种药物很难将糖尿病彻底根治或控制,一般需要联合给药[12]。而二甲双胍是临床上公认的治疗糖尿病的首选药物,在疗效和安全性等方面均不可替换,因此本研究选择二甲双胍与阿卡波糖和瑞格列奈联用来进行血糖控制。

经本研究发现,阿卡波糖、瑞格列奈两种药品在控制空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白水平上都是有效的。尤其是二甲双胍+瑞格列奈联用有效率更高,疗效较好;两组用药成本不同,二甲双胍+瑞格列奈在改善效果指标上所花费成本要低一些。因此,从成本-效果分析及增量分析角度来说,二甲双胍与瑞格列奈联用为更佳的治疗方案。

但由于本研究样本数量少,且存在缺失值,条件有限,因此需加大样本量,将不良反应等因素考虑在内作进一步的研究,以得到更加完善的结果。

参考文献：

[1]王瑜,方煜,胡明.阿格列汀治疗2型糖尿病的药物经济学评价[J].中国药房,2016,27(26):3605-3609.

[2]俞聪聪,张翼.三种方案治疗2型糖尿病的药物经济学分析[J].中国药物经济学,2016,11(6):7-9.

[3]郭华春.阿卡波糖治疗2型糖尿病的药物经济学分析[J].中国药物经济学,2015,10(6):27-29

[4]卫晋菲,周亮,王晓青,等.瑞格列奈联合二甲双胍与那格列奈联合二甲双胍比较治疗2型糖尿病的Meta分析[J].中国药物应用与监测,2015,12(5):261-265.

[5]孔彩.基于净效益回归框架的冠心病心绞痛药物经济学评价[D].北京:北京中医药大学,2015.

[6]中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中国糖尿病杂志,2014,22(8):2-42.

[7]杨曼.瑞格列奈片联合二甲双胍片治疗2型糖尿病的临床疗效[J].慢性病学杂志,2016,17(9):1013-1015.

[8]张松兰,王鹏,徐子伟.基于统计相关的缺失值数据处理研究[J].统计与决策,2016,(12):13-16.

[9]黄欣欣,罗艳,裴丽,等.阿卡波糖不良反应及处置措施研究进展[J].实用药物与临床,2015,18(3):338-340.

[10]卫晋菲,周亮,王晓青,等.41例瑞格列奈致不良反应的文献分析[J].临床药物治疗杂志,2015,13(6):11-14.

[11]林晓悦,蔡树玉,徐伟良.老年2型糖尿病应用二甲双胍联合瑞格列奈治疗的临床观察[J].中国医学创新,2013,12(20):111-113.

[12]谢燕娇,陈道雄,刘嫱.6组不同用药方案治疗社区2型糖尿病的成本-效果分析[J].检验医学与临床,2012,9(2):153-154.