行急诊经皮冠状动脉介入治疗术的急性ST段抬高心肌梗死患者新发房颤的预测因素

张　鹏,张瑞妮,李　飞,高　峰

(1延安大学附属医院心内科,延安　716000;2延安大学附属医院检验科)

心房颤动(atrial fibrillation,AF)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)最常见的室上性心律失常之一,发生率约为5%-18%[1]。AF可以显著增加AMI心血管事件的风险[2]。结构性心脏病、高血压、糖尿病和高龄可导致心房的进行性结构重构,进而导致心房颤动的发生[3]。窦房结和房室结功能障碍、急性缺血损伤也可诱发房颤。房颤的许多预测因素如高龄、女性、左房增大和充血性心力衰竭(CHF)已明确[4],但对于急性ST段抬高心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction, STAMI)患者新发AF的预测因素仍未明确,本研究旨在探讨行急诊PCI术的STAMI患者发生房颤的相关预测因素。

1　对象与方法

1.1　研究对象

收集2015-02～2016-10间心内科住院的STAMI患者共620例,所有患者入院后均行急诊PCI术,术后住院期间给予连续心电监护,出院后观察随访1年。根据心律情况分为AF组和non-AF组。排除标准:既往有房颤、心肌梗死、甲状腺功能亢进、心脏瓣膜病史。STAMI定义:有2个以上导联ST段抬高≥0.2 mV或新发左束支传导阻滞。心源性休克临床定义:在合适的灌注压的条件下心排出量下降,并有组织低灌注的表现;显著而且持续(>30 min)的低血压状态,收缩压<80-90 mmHg或平均动脉压小于基础状态30 mmHg。

1.2　数据收集

收集患者年龄、性别、既往史、血脂异常、心源性休克、心力衰竭、用药情况、犯罪血管、门球时间、心脏超声心动图特征等数据。

1.3　心脏超声检测方法

所有入组患者均接受心脏彩色多普勒超声检查,使用仪器为PHILIP IU22彩色多普勒超声诊断仪,探头频率3.5 MHz,嘱患者取左侧卧位,于胸骨旁左室长轴切面以二维超声测量左房容积指数(LAVI)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室后壁(LVPW)、左室间隔(LVSW)、左室射血分数(LVEF),于心尖四腔心切面,脉冲波组织多普勒超声心动图测量二尖瓣舒张早期血流速度峰值(E)和二尖瓣舒张晚期血流速度峰值(A),并计算E/A;脉冲波组织多普勒超声心动图测量二尖瓣环侧壁收缩期运动峰速度(Sm)及二尖瓣环侧壁舒张早期运动峰速度(Em),并计算E/Em。

1.4　冠脉造影结果

所有入组患者均行冠脉造影术。犯罪血管定义:冠状动脉完全闭塞并有相应的心电图改变。根据冠状动脉闭塞位置分为前降支、回旋支、右冠、左主干。

1.5　统计学分析

2　结果

2.1　临床基线资料和冠脉造影结果

620例入组急性STAMI患者中,共有AF患者85例(13.7%)。AF组和non-AF组相比较,平均年龄明显增高,女性、高血压病、心力衰竭、心源性休克、β-受体阻滞剂和抗心律失常药物使用比例明显增高,差异均有统计学意义(P<0.05);两组间糖尿病、血脂异常、门球时间、犯罪血管、阿司匹林、ACEI/ARB和他汀使用比例差异均无统计学意义(P>0.05,见表1)。

表1两组行急诊PCI的STAMI患者的临床基线资料和冠脉造影结果比较

Table1ComparisonofbaselinedataandcoronaryangiographyresultsofSTAMIpatientsundergoingemergencyPCIbetweenthetwogroups

因素 non-AF组(n=535)AF组(n=85)t/x2P值年龄(岁)58.7±12.966.2±11.75.040<0.001女性[例(%)] 80(15.0)25(29.4)10.9000.002高血压病[例(%)]225(42.1)48(56.5)6.1840.014糖尿病[例(%)]138(25.8)20(23.5)0.1980.789血脂异常[例(%)]348(65.0)59(69.4)0.6200.463门球时间(min)59.7±57.166.9±54.31.0870.277心力衰竭[例(%)]116(21.7)32(37.6)10.2870.002心源性休克[例(%)]42(7.9)13(15.3)5.0270.037犯罪血管[例(%)] 前降支275(51.4)36(42.4)2.4020.130 回旋支 59(11.0)10(11.8)0.0400.853 右冠189(35.3)38(44.7)2.7800.115 左主干12(2.2)1(1.2)0.4061.000阿司匹林的使用[例(%)]435(81.3)72(84.7)0.5680.546β-受体阻滞剂的使用[例(%)]382(71.4)46(54.1)10.2500.002使用ACEI/ARB[例(%)]379(70.8)69(81.2)3.9080.051他汀类药物的使用[例(%)]387(72.3)65(76.5)0.6350.511抗心律失常药物[例(%)]20(3.7)18(21.2)38.767<0.001

2.2　超声心动图特征

AF组和non-AF组相比较,二尖瓣E峰、LAVI、E/Em>15和LVEF<40%比例明显增高,LVEF明显降低,差异有统计学意义(P<0.05);LVEDD、LVPW、LVSW、二尖瓣A峰和二尖瓣E/A差异均无统计学意义(P>0.05,见表2)。

表2两组行急诊PCI的STAMI患者的超声心动图特征比较

Table2ComparisonoftheechocardiographyofSTAMIpatientsundergoingemergencyPCIbetweenthetwogroups

指标 non-AF组(n=535)AF组(n=85)t/χ2PLVEDD(mm)49.5±5.2 48.7±6.7 0.3330.739LVPW(mm)9.4±1.19.5±1.40.7480.455LVSW(mm)9.3±1.59.4±1.40.5760.565LVEF(%)48.7±7.9 45.9±8.1 3.0250.003二尖瓣E峰(cm/s)65.9±16.774.8±15.94.593<0.001二尖瓣A峰(cm/s)75.8±18.579.2±22.71.5230.128二尖瓣E/A0.93±0.410.84±0.351.9150.055Em(cm/s)7.2±2.16.7±3.21.8770.061LAVI(ml/m2)29.4±8.2 34.7±11.35.225<0.001E/Em>15[例(%)]38(7.1)18(21.2)17.681<0.001LVEF<40%[例(%)]36(6.7)14(16.5)9.3880.005

2.3　多元Logistic回归分析行急诊PCI术STAMI患者新发房颤的独立危险因素

采用逐步回归法(以Wald检验)进行计算,结果显示,心源性休克、LAVI、年龄为行急诊PCI术STAMI患者新发房颤的独立危险因素(见表3)。

表3行急诊PCI的STAMI患者新发房颤的独立危险因素

Table3Theindependentriskfactorsofnew-onsetatrialfibrillationinSTAMIpatientsundergoingemergencyPCI

因素OR95%CIP 心源性休克2.7941.353-5.8740.005 LAVI1.2641.031-1.088<0.001 年龄1.1341.002-1.0540.031

2.4　不同LAVI水平房颤发生率比较

随着LAVI水平增高,房颤发生率逐渐增高,但不同LAVI水平组间比较差异无统计学意义(P>0.05,见表4)。

表4行急诊PCI的STAMI患者不同LAVI水平房颤发生率例(%)

Table4ComparisonoftheincidenceofatrialfibrillationindifferentLAVIlevelsofpatientswithSTAMIundergoingemergencyPCIcases(%)

LAVIn新发AFχ2P<28ml/m222925(10.9)5.4850.14028-30ml/m222028(12.7)30-32ml/m211619(16.4)>32ml/m25513(23.6)

3　讨论

心房房颤是急性心肌梗死患者中较为常见的心律失常,尤其是ST段抬高型心肌梗死。心梗急性期,快速而不规则的AF心室率可以加重冠脉血流障碍,从而心功能受损恶化,造成预后不良。Jabre等[5]发现,与窦性心律患者相比合并新发AF的急性心肌梗死患者总体死亡率增加40%。因此,对于高危急性心肌梗死患者进行新发AF的预测和早期干预可以降低患者死亡率和改善远期预后。本研究旨在探讨行急诊PCI的STAMI患者新发AF的预测因素。

心房结构重构的主要特点是心房增大和纤维化,这可能是AF发生和发展最主要的机制,但这不是STAMI患者AF发生的主要影响因素[6]。相反,急性心肌缺血和心房血流灌注受损直接导致STAMI患者AF的发生[7]。心源性休克是STAMI合并充血性心力衰竭患者AF易患因素中最为严重的临床表现[8],并且在本研究中表明它也是STAMI患者新发AF的强预测因素,这在以往的研究中未提及。心源性休克往往有更为严重的心肌缺血,进而导致心房缺血并诱发AF,它是AMI患者死亡的主要原因之一,有报道称心源性休克的死亡率高达50%[9]。STAMI患者中合并心源性休克的患者AF发生率较无心源性休克明显增高[10]。本研究中,55例心源性休克患者中有13例(23.6%)新发AF,AF发生率较STAMI总组620例患者发生率(13.7%)明显增高。尽管Kinjo等[11]曾报道Killip Ⅳ级(心源性休克)是新发AF的独立预测因素,但在以往的研究中并未予以强调其重要性。既往有研究表明,心力衰竭在急性心肌梗死中可以预测新发AF。而在本研究中,心源性休克是新发AF的最强预测因子,因此我们推测心源性休克是一个比心力衰竭更强的预测STAMI患者新发AF的因素。

AF可继发于左房重构,而心脏舒张功能不全患者的左房压力和重构明显增多,心脏舒张功能不全患者的新发AF发生率明显增多[12]。测量左房容积有助于评价左室舒张功能,因为它经常能反映左室充盈压及慢性舒张功能不全[13]。此外,LAVI≥34 ml/m2是房颤的独立危险因素[14]。同样在本研究中,LAVI也是STAMI患者新发AF的独立预测因子,然而LAVI预测新发AF的临界值为30 ml/m2,低于34 ml/m2的正常上限,因此利用左房容积指数预测新发AF的敏感性和特异性不高[15]。但在本研究中发现,STAMI患者中左房容积与新发AF的发展呈正相关,大于正常左房容易导致AF发生和发展。

由于急性心肌缺血是新发AF的一个机制,故急性心肌梗死患者犯罪血管可能与AF发生存在相关性。有研究报道,AMI患者右冠或回旋支为犯罪血管时的AF发生率比前降支为犯罪血管时更高[10,16]。在本研究中,各犯罪血管的房颤发生率分别为回旋支14.9%、前降支11.6%、右冠16.7%、左主干7.7%。虽然本研究中犯罪血管位置与新发AF的相关性并未显示出统计学差异,但仍存在一定差异。

目前STAMI患者潜在的新发AF机制仍不清楚,可能涉及多种机制。虽然β-受体阻滞剂并非新发AF的独立预测因素,但是β-受体阻滞剂确实可以通过阻断交感兴奋性、减少心肌耗氧量减少AF的发生率。因此,儿茶酚胺水平的增加可能是另外一个促进AF发生的机制。通过本研究我们发现,STAMI患者新发AF与晚期AF的独立预测因素截然不同,心房缺血和血流动力学超负荷是STAMI患者新发AF的主要原因,而导致晚期AF的主要原因是心房重构和纤维化[17,18]。

高龄、左心功能下降、心衰是既往研究中常见的急性心肌梗死患者新发AF的预测因素[17]。而本研究中,心源性休克、LAVI、高龄是行急诊PCI术STAMI患者新发AF的独立预测因素,心源性休克导致心房缺血、高龄和舒张功能不全导致心房重构是影响STAMI患者AF发生和发展的重要机制。本研究也存在一定局限性,首先,样本量较少,其次是单中心研究,实际AF数量可能被低估了,因此需要样本量更大的多中心、前瞻性研究进行证实。

参考文献：

[1]Vukmirovic M, Boskovic A,Tomasevic Vukmirovic I,etal. Predictions and outcomes of atrial fibrillation in the patients with acute myocardial infarction[J].Open Med, (Wars),2017, 12: 115-124.

[2]Hwang KK,Eom SY,Lee SY,etal. Atrial fibrillation on admission is related with higher mortality in ST-segment elevation myocardial infarction patients[J].Int Heart J,2017,58(4):486-494.

[3]Wann LS, Curtis AB, Ellenbogen KA,etal. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (update on dabigatran): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines[J]. J Am Coll Cardiol,2011,57:1330-1337.

[4]Lau DH,Nattel S,Kalman JM,etal. Modifiable risk factors and atrial fibrillation. [J].Circulation,2017, 136(6): 583-596.

[5]Jabre P, Roger VL, Murad MH,etal.Mortality associated with atrial fibrillation in patients with myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis[J].Circulation,2011, 123(15): 1587-1593.

[6]张杰文.心房颤动的发病机制与防治方法的研究进展[J].心血管病防治知识,2016,(3):147-149.

[7]Cerit L. Recurrent acute myocardial infarction and atrial fibrillation.[J].J Geriatr Cardiol, 2017, 14(2): 153-154.

[8]Rhyou HI, Park TH, Cho YR,etal. Clinical factors associated with the development of atrial fibrillation in the year following STEMI treated by primary PCI[J].J Cardiol, 2017,8(4):1-4.

[9]Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ,etal. Intra-aortic balloon pump in cardiogenic shock Ⅱ (IABP-SHOCK Ⅱ) trial investigators. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK Ⅱ): final 12 month results of a randomised, open-label trial[J]. Lancet,2013,382(9905): 1638-1645.

[10]Awad HH, Anderson FA Jr, Gore JM,etal. Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes: insights from the global registry of acute coronary events[J]. Am Heart J,2012,163:963-971.

[11]Kinjo K, Sato H, Sato H,etal. Prognostic significance of atrial fibrillation/atrial flutter in patients with acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention[J]. Am J Cardiol,2003,92:1150-1154.

[12]Nedios S, Koutalas E, Sommer P,etal. Asymmetrical left atrial remodelling in atrial fibrillation: relation with diastolic dysfunction and long-term ablation outcomes[J].Europace, 2017, 19(9): 1463-1469.

[13]Yamano M, Yamano T, Iwamura Y,etal. Impact of left ventricular diastolic property on left atrial function from simultaneous left atrial and ventricular three-dimensional echocardiographic volume measurement.[J].Am J Cardiol,2017,119(10):1687-1693.

[14]Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP,etal. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: an update from the American society of echocardiography and the European association of cardiovascular imaging[J].Eur Heart J Cardiovasc Imaging,2016,17(12):1321-1360.

[15]Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V,etal. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American society of echocardiography and the European association of cardiovascular imaging[J].J Am Soc Echocardiogr, 2015, 28(1): 1-39.

[16]Crenshaw BS, Ward SR, Granger CB,etal. Atrial fibrillation in the setting of acute myocardial infarction: the GUSTO-I experience. Global utilization of streptokinase and TPA for occluded coronary arteries[J]. J Am Coll Cardiol,1997,30(2):406-413.

[17]刘晓东,张冠茂,刘节武,等.急性心肌梗死患者住院期间新发心房颤动的多因素分析[J].中国医科大学学报,2013,42(11):1036-1047.

[18]吴丹丹,陈瑜,张腾.房颤发病机制研究新进展[J].中西医结合心脑血管病杂志.2016，14(12):1342-1346.