重症胰腺炎早期管饲肠内营养与全肠外营养的疗效比较

王文，吴仕平

（遂宁市中心医院全科医学科，四川遂宁 629000）

重症急性胰腺炎（SAP）并发症多，病死率高达20%～30%［1］。营养支持在SAP治疗中具有重要的作用。一直以来在我国肠外营养被用作SAP的主要营养支持手段。近年来有研究表明对SAP患者尽早的进行肠内营养能取得更好的疗效［3］，肠内营养可维持肠道的功能、减少肠道菌群移位，还可减少炎症因子的释放，减轻全身炎性反应［4］。本研究通过回顾性分析遂宁市中心医院收治的64例SAP患者的临床资料，探讨肠内营养和全肠外营养治疗SAP的临床疗效，以期为SAP的临床营养治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月—2016年6月间遂宁市中心医院收治的64例SAP患者，其中男性38例，女性26例，年龄25～72岁，平均（47.6±12.8）岁。纳入标准：纳入所有患者均符合中华医学会外科学会《重症急性胰腺炎诊治指南》的诊断标准［5］；年龄 ＞18岁。排除标准：APACHEⅡ评分＞25分的患者（包括病情过重入院后48 h内死亡的患者）；对肠内营养制剂或肠外营养制剂成分严重过敏的患者。将患者随机分为两组（但有个别按患者意愿进入了肠外组）。其中：肠内营养组：入院后48 h内开始使用肠内营养并禁止使用肠外营养，共30例。肠外营养组：仅使用全肠外营养，共34例。两组患者在性别、年龄及发病诱因方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，具体见表1。

表1 肠外组和肠内组纳入患者基本信息比较

1.2 方法

1.2.1 肠外营养组 常规治疗包括：禁食、胃肠减压、质子泵抑制剂、抗生素、生长抑素。联合全肠外营养，入院后48 h内给予具体方案：葡萄糖、脂肪乳剂提供脂肪、氨基酸以一定比例配置，并加入水乐维他、安达美、维他利匹特等补充维生素及微量元素，配制成肠外营养液，总量为2 000～3 000 mL·d-1，能量密度为25～30 kCal·kg-1，经中心静脉置管（PICC）输注12～24 h。治疗疗程为2周。

1.2.2 肠内营养组 常规治疗联合经鼻空肠管肠内营养治疗，且为入院后48 h内能肠内营养的患者。胃镜下放置鼻空肠营养管至空肠下30 cm处。具体方案：先经鼻空肠管给予5%糖盐注射液，患者可耐受的情况下用重力滴注袋给予肠内营养液（百普力／能全力／瑞素），初始速度为20～40 mL·h-1，根据患者耐受情况增加滴速，3 d左右可达100～125 mL·h-1，即肠内营养液的总量可逐渐增加至1 200～1 800 mL·d-1。两组患者接受的总热量基本持平，治疗疗程为2周。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前后血清白蛋白、血清C反应蛋白、血淀粉酶恢复正常时间、平均住院时间、并发症发生率及病死率。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0统计学软件，计量资料用表示，组间比较采用成组t检验，前后比较采用配对t检验；计数资料的比较用χ2检验；p＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的血清白蛋白增长水平的对比 肠内营养组的血清白蛋白较肠外营养组增长更为显著，差异有统计学意义（p＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者血清淀粉酶恢复正常的时间和平均住院时间的比较 肠内营养组血清淀粉酶恢复正常时间和平均住院时间均较肠外营养组短，差异有统计学意义（p＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者胰腺感染、肺部感染、导管相关感染、多器官衰竭发生率及病死率的比较 肠内营养组胰腺感染发生率、多器官衰竭的发生率及病死率与肠外营养组均差异无统计学意义（P＞0.05）。肠内营养组因没有应用肠外营养故不涉及PICC置管相关的感染，因此肠内营养组导管相关感染的发生率低于肠外营养组。肺部感染的发生率数值上肠内营养组高于肠外营养组，可能与鼻饲误吸的风险有关，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组的血清白蛋白比较

表2 两组的血清白蛋白比较

组别 例数 血清白蛋白／g·L-1治疗前 治疗后 差值 差值检验t值 P值肠外营养组34 29.7±4.9 32.1±4.4 2.41±3.73 3.767 0.001肠内营养组 30 30.2±4.5 34.6±3.6 4.40±4.73 5.424 0.000成组检验t值 -0.388 -2.405 P值0.699 0.019

表3 两组的临床结局比较

表3 两组的临床结局比较

组别 例数 淀粉酶恢复正常时间／d／%肠外营养组 34 8.5±1.7 18.6±2.5 7（20.6） 3（8.8） 3（11.3） 6（17.6） 3（8.8）平均住院时间／d胰腺感染发生率／%肺部感染发生率／%导管相关感染发生率／%多器官衰竭发生率／% 病死率肠内营养组 30 6.8±1.3 17.1±2.1 4（13.3） 3（10.0） 0 3（10.0） 0 t（χ2）值 4.447 2.579 （0.589） （0.072） （1.153） （0.268） （1.153）P值0.000 0.012 0.443 0.788 0.283 0.605 0.283

3 讨论

SAP患者全身呈应激状态，对糖、脂肪、蛋白质三大营养物质的代谢异常，加上摄入不足，导致患者体内营养物质消耗迅速，机体免疫力降低，感染的发生率升高。研究表明营养不良已成为影响SAP患者预后的重要独立危险因素［6］。以往全肠外给予营养支持被认为是治疗SAP有效的方法，因其可不通过胃肠道，减少营养物质摄取对胰腺的刺激，达到完全让胰腺休息的目的。但全肠外营养的长期使用会引起一系列的问题，如肠黏膜发生萎缩，增高肠黏膜的通透性，使肠道细菌出现移位，引起胆汁淤积造成肝功能的损害［7］；同时输注肠外营养液因其渗透压较高，通常需要进行PICC置管，其费用昂贵，同时可引起导管相关性感染和血栓。故近年来临床上在治疗SAP时也积极地尝试早期肠内营养，使之可行的重要途径是利用鼻空肠置管给予肠内营养。研究表明，经肠道给予脂肪、蛋白质或氨基酸对胰腺外分泌的刺激作用取决于上述营养物质进入消化道的位置［8］，研究证实从十二指肠远端注入营养液对胰腺外分泌无明显影响，距Treitz韧带20～30 cm远的空肠处注入肠内营养液对胰腺外分泌几乎无影响［9］，更重要的是肠内营养能够维系肠道黏膜的正常结构，使肠黏膜具有完好的机械屏障作用，也维持了肠道内菌群的稳定，维持了胃肠道的功能，如分泌免疫球蛋白、胆盐，从而维持了胃肠道作为免疫屏障的功能，降低并发症的发病率［10-11］。

本研究通过对肠内营养及全肠外营养治疗SAP患者的两组进行了疗效对比，结果示，血清白蛋白的增长水平肠内营养组高于肠外营养组，差异有统计学意义（p＜0.05），说明肠内营养可更好的改善SAP患者的营养状况。血清淀粉酶恢复正常时间、平均住院时间，肠内营养组优于肠外营养组，差异有统计学意义（p＜0.05）；而对于胰腺感染的发生率、导管相关感染的发生率、多器官衰竭的发生率和病死率虽然在数值上肠内营养组都低于肠外营养组，但均差异无统计学意义（P＞0.05）；肺部感染的发生率数值上肠内营养组高于肠外营养组，可能与鼻饲误吸的风险有关，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上，采用鼻空肠管对SAP患者进行肠内营养较全肠外营养而言，可以更好的给予营养支持，但是对于是否是如同国外文献［12］报道的能够减少病死率、减少并发症，或者是根据理论依据推断的能够更好的促进临床症状的缓解和生命体征的恢复，还需要国内更大样本量的临床试验或基于高质量临床试验的系统评价进一步论证。

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