标准化患者教学模式提高住院医师规范化培训效果的Meta分析

伯志祥，陈萍，谭群友，李坤*

（1.陆军军医大学大坪医院胸外科，重庆 400042；2.重庆市第五人民医院消化内科，重庆 400062）

2013年12月底国家卫生计生委等7部门颁布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》[1]，标志着我国住院医师规范化培训（住培）进入了一个新的历史阶段。经过不断的落实与推广该项制度，我国住培工作已全面展开[2]。然而，由于培训规模不断扩大、患者维权意识日益增强，床旁教学和床旁考核的传统教学模式已无法满足住院医师培训的标准化、规范化和同质化的目标。因此，标准化患者（Standardized Patient，SP）教学模式成为传统教学模式的重要补充，着力于提升住院医师的综合医学能力。所谓标准化患者教学模式（Standardized Patient Teaching Model，SPTM），是指医学专业人员经过标准化和系统化的专业培训，能逼真地模仿患者的临床表现，成为标准化患者，在临床教学和技能测试中扮演患者、评估者及教学指导者等多重角色[3-4]的教学模式。SPTM中SP能够表现出病例所要求的患者疾病特征、心理社会特性和情感反应，以生动形象的方式还原病例，这样不仅可以加深住院医师对理论知识的理解，还能加深对诊疗操作的感性认识，使其在与患者沟通的同时体会患者的感受，从而达到模拟床旁教学的效果。此外，SPTM中SP作为评估者及教学指导者，能及时反馈住院医师在诊疗过程中不足之处，以利于住院医师及时改进和提高。但SPTM也有其局限性，比如：培训成本高、培训模式不成熟和SP表现不稳定等[5]，这些都会影响SPTM的教学效果。那么，SPTM在我国住培中的实际运用，是否能如设想的那样提高住院医师的综合医学能力呢？这是SPTM运用于住培的关键问题，研究意义重大，与住院医师培训成果密切相关。针对这个问题，本研究全面系统的检索了国内相关文献，目前已发表的文献并不多，而少数几篇已发表的文献[6-9]中样本量也不大，更没有一篇相关的Meta分析。因此本研究采用Meta分析法，系统的对SPTM提升住院医师理论知识和病例分析能力进行了综合分析。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 研究类型为临床随机对照试验（Randomized Controlled Trials，RCTs），研究对象为在中国参加规范化培训的住院医师，干预措施为SPTM，对照组为传统教学模式，结局指标包括：理论知识测试结果、病例分析测试结果。

1.1.2 排除标准 SPTM与其他新式教学模式相结合的研究、单纯定性研究，虽为定量研究，但文献中数据不完善。其他新式教学模式包括以问题为导向的教学模式、以科学研究证据为证据基础的教学模式、文献学习的教学模式、运用网络学习平台软件的教学模式、小型研讨会的教学模式、临床路径教学模式、布鲁姆-特内教学提问的教学模式、垂直分层门诊教学模式。

1.2 检索策略 根据Cochrane协作网出版的《系统评价指导手册》制定检索策略，在中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台和维普网中检索2014年1月～2017年9月所有已发表的关于SP与住培方面的文献。限于本次研究的目的，文献检索语种仅限于中文。检索词分为研究对象和干预措施两部分。研究对象的检索词包括：住院医师规范化培训、住院医师、规范化培训。干预措施的检索词包括：标准化患者、模拟患者、SP教学。

1.3 文献提取及质量评价 （1）文献提取：根据已制定的检索策略检索文献并将其导入EndNote X7，先用EndNote X7自带查重功能和手工查重剔除重复的文献，然后对检索到的所有文献的题目和摘要进行仔细阅读和评价，再对其中符合要求的文献进行全文阅读，最后确定符合纳入标准的文献，并绘制文献筛选流程图。文献提取由2名评价员独立进行，如有分歧，则通过讨论或由第3位研究者协助解决。（2）偏倚风险的评估：参照Cochrane手册推荐的Cochrane风险偏倚评估工具进行偏倚风险评估，并制作了偏倚风险图和偏倚风险总结图。

1.4 数据的提取 仔细阅读符合纳入标准的文献全文，提取各项研究的作者、出版日期、研究对象、性别比例、SP来源、实验组干预措施、对照组干预措施、干预时间和测试结果等信息。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行Meta评价，以标准化平均差（Standardized Mean Difference，SMD）作为效应指标，分析其95%置信区间。对合并的效应指标进行Z检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。采用漏斗图、Egger线性回归法及Begg秩相关法识别有无发表偏倚或其他偏倚。采用去除单项研究法进行敏感性分析。

1.6 GRADE分级 应用GRADEpro 3.6系统对Meta分析合并结果的证据质量进行评估。证据质量分为高、中、低和极低4个等级。高质量：对结果非常确信，进一步研究也不可能改变结果；中质量：对结果信心一般，进一步研究有可能改变结果；低质量：对结果信心有限，进一步研究极有可能改变结果；极低质量：对结果几乎无信心，任何评估结果都很不确定。

2 结 果

2.1 文献纳入情况 根据检索策略共检索出原始文献578篇，剔除重复文献，并仔细阅读题目、摘要、全文，依据制定的纳入排除标准严格筛选，最终纳入4篇文献。文献筛选流程，见图1。

每篇文献阐述1项研究，4篇文献共纳入4项研究，研究均为随机对照试验（Randomized Contraled Trials,RCTs），共纳入241名研究对象，SP组共120名，传统组共121名。需要指出的是，有1篇2017年的文献[9]与1篇2016年的文献[8]数据相同，仔细阅读全文后明确为不同作者和单位的研究。纳入研究的基本特征，见表1。

图1 文献筛选流程Figure 1 Literature screening process

2.2 研究结果

2.2.1 文献偏倚风险的评估 采用Cochrane手册中介绍的偏倚风险评价工具对4项原始研究的偏倚风险进行评估。4项研究的偏倚风险评估结果，见图2、图3所示。随机序列的产生：只有1篇文献[6]交代了用随机数字表产生随机序列，另外3篇未描述具体方法；分配隐藏：4篇文献均未描述该项内容；对研究者和受试者施盲：4篇文献均未描述该项内容；研究结果盲法评价：3篇文献有明确的评分标准，另外1篇[7]虽没有描述，但通读全文后认为结局不太可能受盲法缺失的影响；结局数据的完整性：4篇文献均无数据缺失；选择性报告研究结果：4篇文献的研究结果均有报道；其他偏倚：有2篇文献数据完全相同，人为指定晚发表的那篇文献[9]有较大的潜在偏倚，余下3篇文献无足够的信息评价是否存在重要的其他偏倚风险。

2.2.2 合并分析结果 纳入研究的4项研究比较了SPTM和传统教学模式对住院医师的理论知识和病例分析能力的提升效果。在理论知识方面，SPTM略优于传统教学模式，并且该差异具有统计学意义[SMD＝0.39，95%CI（0.14，0.65），P＜0.05]；在病例分析方面，SPTM也明显优于传统教学模式，并且该差异具有统计学意义[SMD＝2.13，95%CI（0.96，3.30），P＜0.05]。具体结果，见图4、图5。

表1 纳入研究的基本特征Table 1 Characteristics of selected studies

2.2.3 发表偏倚 因为纳入研究的文献只有4篇，数量少于10篇，绘制的漏斗图、Egger线性回归法及Begg秩相关法的检验效能太低，难以识别有无发表偏倚。

2.2.4 异质性及敏感性分析 研究异质性的检验主要依靠Q值统计量检验、I2检验和森林图及漏斗图。从图4可知，在理论知识的Meta分析中Q值统计量检验无统计学意义，同时I2=0%，并且森林图中各个研究间可信区间有较多重叠，均提示本研究异质性不明显。进一步用去除单项研究法进行敏感性分析，对比发现删除后结果与总的合并结果无明显变化，所以认为关于理论知识的Meta分析的结论是稳定的，即SPTM比传统教学模式更有助于提升住院医师的理论知识。

鲁迅笔下的看客，再无“看袜”的浪漫。面对“人头落地”的血腥，看客的麻木与无动于衷，令鲁迅颤栗。在《朝花夕拾》中，记有1906年3月，鲁迅在日本留学期间看电影，画面上一名即将被俄国人砍头的中国人，被一群身强体壮、一脸麻木且无动于衷的中国人围观。日本人说“看这些中国人麻木的样子，就知道中国一定会灭亡”！

但是，从图5中可知，对病例分析的Meta评价中Q值统计量检验的P＜0.05，同时I2＞75%，并且森林图中4个原始研究间可信区间重叠较少，均提示病例分析的Meta分析中存在重度异质性。我们重新检查原始数据及提取数据的方法，并未发现有不正确之处。数据分析过程中的效应模型已经选为了随机效应模型。敏感性分析中采用去除单项研究法，对比发现异质性变化不大。拟进一步行亚组分析或Meta回归，但因纳入文献太少，且有2篇文献数据基本一样，所以未实施，因此无法找到异质性的来源。从敏感性分析中可以确定病例分析的研究结果稳定，SP组效果明显优于传统组。

图2 偏倚风险Figure 2 Risk of bias graph

图3 偏倚风险总结图Figure 3 Risk of bias summary

2.3 证据质量GRADE分级 采用GRADEpro 3.6软件进行证据质量分级。具体结果，见表2。

3 讨 论

3.1 创新性 本研究在以往研究的基础上，率先运用Meta分析法检验了SPTM是否有助于提高住院医师的理论知识和病例分析能力。

3.2 纳入研究的偏倚风险评估 从图2和图3中可以看出，在随机序列产生中，低风险研究数量占25%，高风险占0%；分配隐藏中及对研究者和受试者施盲中，4项研究均为风险不清楚；研究结果盲法评价中、结局数据的完整性中及选择性报告研究结果中，4项研究均为低风险；其他偏倚中，高风险研究数量占25%。从整个偏倚风险图来看，研究的偏倚风险尚能接受。

3.3 SPTM运用于住培的Meta分析

3.3.1 理论知识方面 根据上述分析结果，4项原始研究具有同质性（异质性检验P＞0.05，I2=0%），合并效应量的采用固定效应模型[SMD=0.39，95%CI（0.14，0.65），P＜0.05]。合并效应量位于森林图无效线右侧，不与无效线相交，提示SPTM提高住院医师理论知识的效果优于传统教学模式。

用去除单项研究法进行敏感性分析，均具有同质性（P＞0.05，I2=0%），合并效应量位于森林图无效线右侧，不与无效线相交。敏感性分析结果与Meta结果一致。

图4 SP组与传统组的理论知识测试结果Figure 4 Meta-analysis of theoretical knowledge testing results

图5 SP组与传统组的病例分析测试结果Figure 5 Meta-analysis of case analysis testing results

3.3.2 病例分析方面 根据上述分析结果，4项原始研究具有明显异质性（异质性检验P＜0.05，I2＞75%），合并效应量的采用随机效应模型[SMD=2.13，95%CI（0.96，3.30），P＜0.05]。合并效应量位于森林图无效线右侧，不与无效线相交，提示SPTM提高住院医师病例分析能力的效果优于传统教学模式。

用去除单项研究法进行敏感性分析，均具有异质性（P＜0.05，I2＞75%），合并效应量位于森林图无效线右侧，不与无效线相交。敏感性分析结果与Meta结果一致。

但是，该项研究具有重度异质性，并且经过统计学分析后，异质性的来源不明，亟待更多的研究进行检验。

表2 证据质量GRADE分级Table 2 Grading the quality of evidence using GRADE system

3.3.3 证据质量评价 如表2所示，关于SPTM提高住院医师理论知识或病例分析能力的Meta分析的证据均为极低质量证据。低质量的证据会明显降低本次Meta分析结果的可信度，计划在下一步研究中寻求更高质量的文献来提高本次Meta分析结果的可信度。

证据质量极低的主要原因有以下几点：研究的局限性（偏倚风险）较大；研究的不精确性较大：由于纳入研的数量有限，致使研究对象总数均未达到最优信息样本量；研究的不一致性大；发表偏倚不确定。

3.3.4 SPTM有利于住培 标准化患者[10]这一概念是Barrow教授在1963年首次提出并应用于实践。目前约有375所国外高等医学院校已采用SP教学方法[11]。我国于1991年将SP概念引入医学教育中，但在实际教学中并未很快普及[12]。直到近年，随着实践经验的不断丰富及国外SP最新研究成果的推进，才使SPTM广泛应用于医学教育的各个领域。

在住培中使用SPTM，医学专业人员经过专业的培训之后，能够精确地、重复地、逼真地模拟临床患者，配合住院医师进行病史采集和体格检查等培训与考核工作。SP能够精确而全面地观察住院医师的临床行为，完整地体验和记录整个检查过程，继而面对面的向住院医师进行反馈，指出检查或操作过程中的问题，以利于住院医师及时改进。与传统教学模式相比较，将SPTM应用于住培，能够在一定程度解决当前医疗环境下患者不配合、病种不全等导致的住院医师临床实践机会偏少等问题，对提高住院医师学习兴趣、知识掌握以及病例分析能力都有着极大的帮助作用。

国外的研究[13-14]表明：SPTM具有提高医学生综合医学能力的优势。我国目前SPTM的相关研究还不够充分，因此，进一步推进SPTM，并提炼出适合我国国情的SPTM具体操作流程，在教学中不断对这些流程进行优化，有望对我国的医学教育事业发挥积极作用。

SPTM与传统教学模式相比较，可显著提高住院医师的理论知识水平，结果稳定。但证据质量不高，结果尚需谨慎对待。SPTM与传统教学模式相比较，可显著提高住院医师的病例分析能力，但有重度异质性，且异质性来源不明确。因此SPTM对提高住院医师病例分析能力的效果尚不明确，亟待研究。

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