手法复位空心螺钉固定治疗儿童胫骨远端三平面骨折的临床分析

丁学斌

甘肃省兰州市榆中县中医院骨伤科，甘肃兰州 730100

胫骨远端三平面骨折是一种主要在儿童身上多发的较为特殊的骨折，因为该骨折同时在冠状面、矢状面和水平面上发生，所以又被称为三平面骨折。该类骨折又因为受到腓骨等的遮挡，所以在进行X线片检查的时候，很容易诊断失误，将Salter-Harris IV型损伤误诊为Salter-HarrisⅡ型、Ⅲ型骨骺损伤。从而造成治疗的延误，踝关节的功能受损。目前临床治疗中有很多方法对胫骨远端三平面骨折进行治疗，该次对该院30例患儿采用手法复位空心螺钉固定的方法进行治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院在2011年6月—2012年6月收治的儿童胫骨远端三平面骨折患儿30例，其中男性患儿18例，女性患儿12例。其中男患儿年龄范围为11～15岁，平均年龄为（13.2±2.2）岁；女患儿年龄范围为 10～14岁，平均年龄为（12.4±1.9）岁。经过CT以及X线片确诊，以上30例患儿均诊断为胫骨远端三平面骨折，且经手法复位治疗后骨折间隙仍＞2 mm，且为关节内骨折。

1.2 治疗方法

①在手术前，要通过CT或者X线片分析患儿骨折的具体形式，包括判断骨折为内侧型还是外侧型；外侧型中骨折远端又包括胫骨远端外、后侧骨骺端向外等；内侧型以骨折远端包括内踝骨骺向内、后侧移位等。

②进行手术时，要对患儿进行全身麻醉或者在硬膜外麻醉下进行。对于外侧型，要对踝关节的轴向牵引逐渐向内旋，以达到骨折解剖复位的程度；对于内侧型，则应该在轴向牵引下进行外旋，以达到骨折解剖复位的程度；对于胫骨、腓骨远端双骨折情况的患儿，则应该先进性复位腓骨骨折，在用钢板固定后再进行胫骨远端骨折的复位；出现骨折向前移位的部分，则应在牵引下直接进行手法加压骨折远端，直接进行解剖复位，并经空心螺钉进行固定；出现后踝骨折移位的患者，则可以通过内外旋和背伸的方法达到解剖复位的程度。整个手术的手法复位是对骨折部位进行固定的前期工作，因此要需要准确的保障骨折的位置的衔接。整台手术需要在“C”型臂X线机的观察监护下实施，当通过手法复位达到固定的要求的时候，则要求根据患者骨折的具体情况和骨折处的大小，合理的选用2～4枚空心钉经皮固定。针对于骨骺骨折的状况，需要在平行骺板的位置利用空心螺钉固定骨骺块。在整个手术治疗中，要利用“C”型臂X线机观察空心螺钉在进行固定的时候不能够对关节面和骺板带来损毁，在保证骺板解剖复位的情况下，也要使关节面复位间隙＜2 mm。在手术后还要利用CT进行检查，查看骺板和关节面的解剖复位情况。

③在手术结束后，需要对患儿手术处拍摄X线片以确定手术骨折复位情况和内固定情况。在患儿卧床期间，需要利用石膏进行外固定2个月的时间，其中前1个月，为了患儿的足旋转，需要用石膏进行长托超膝固定；在后1个月，则可利用石膏进行短托固定。在石膏固定期间，严禁患儿患肢负重。待2个月后拍摄X线片检查骨折处愈合后，患儿则可以进行必要的功能训练。

2 结果

对实验患儿进行60个月的随访调查，发现所有30例患儿在术后X线片上都未出现骨折间隙不满足手术要求，大于2 mm的情况，或者关节面不平整者。通过为期3年的跟踪观察，对所有患儿拍摄标准踝关节正位、侧位X线片，所有30例患儿骨折处均显示骨性愈合，并未出现关节间隙变小、骨折处变形、关节面不平整等情况。按照Weber的评估标准，27例患儿治疗效果达到优，3例患儿治疗效果达到良。所有患儿都可以正常参加体育活动，其中3例效果等级为良级患儿，主要表现为用力时患侧踝关节会出现轻微的疼痛感，推测出现该种症状的原因与负重过早有关。

3 讨论

胫骨远端三平面骨折多发在青少年儿童中。胫骨远端骺板闭合的过程是：中心—后内侧—后前内侧—外侧—真格骺板。整个闭合过程需要持续18个月的时间。而造成胫骨远端三平面骨折的主要原因之一即为整个骺板的强度不均匀造成的。

对骨折处进行手法复位是手术中进行治疗的重要一步，只有复位得当，才能固定有效。二复位和内固定的重要标准就是骺板解剖复位、骨折稳定、关节面光滑和关节面间隙＜2 mm。在对患儿骨折处进行固定的过程中，要通过对患儿骨折块大小的判断来相应的选用3 mm或者是4 mm的空心螺钉。空心螺钉，顾名思义，其重要特点就是中空，同时采用细克氏针为向导，可以方便的调节，同时也能够加压；既可以保护骨骺，减少对骨质的破坏，同时也较容易的对骨折处进行固定和解剖复位。

就儿童胫骨远端三平面骨折的治疗而言，如果单纯的手法复位治疗，加靠石膏进行固定，很容易造成骨折处的再移位，或因患儿的不经意动作导致整个手法复位治疗的失败。将手法复位与空心螺钉联合起来对儿童胫骨远端三平面骨折进行治疗，则可以加强骨折处的衔接力，保障内固定的稳定，从而促进骨折处的愈合。

综上所述，该研究对该院30例患儿进行为期60个月的跟踪观察得出，采用手法复位、空心螺钉固定治疗儿童胫骨远端三平面骨折，具有良好的治疗效果，值得在临床中推广。