社会变迁对农村医疗保险制度的影响研究

□于佳琪

（黑龙江大学 黑龙江 哈尔滨 150000）

1 中国农村社会环境及生活方式的变迁

社会变迁是正常的社会现象，是社会发展的自然过程，但如果用社会转型来形容中国的社会变迁可能更为合适。社会转型这一概念最初出现在西方学术界，是用以解释20世纪最后20 a苏联、东欧和中国社会的巨大变化。社会转型简而言之即指“中国社会从传统社会向现代社会、从农业社会向工业社会、从封闭性社会向开放性社会的社会变迁和发展”[1]。但笔者认为在其概念中没有突出社会转型的重要属性，特别是对于中国来说，即短时间社会结构和经济结构的根本性变化。

经济上，一方面在中国给自足的传统农业社会中，粮食更多的不是作为商品来流动，即使作为商品来流动，因为其市场的相对封闭性，粮食的价格不会有很大波动，传统的农民不必面临太多市场风险。而到了现代的市场经济社会，粮食变为了农民最主要的商品和经济来源，因此农民不得不面对更多的市场风险，特别是在经济全球化之后，不仅要面对中国市场的风险还要面对全球市场的冲击，而如蒙德拉斯所说：“农民按其字面上的本义是地方之人，他们超越不了自己土地的有限视野”[2]。

改变传统的生产方式一方面使其产生了大量的农村剩余劳动力，大量农村剩余劳动力的流动为城镇的就业和管理带来了压力，更重要我们看到他们不仅仅是劳动力，而是一个个家庭成员，这种流动造成无数家庭的被动分离，这对农村社会造成的影响是巨大和深远的。另一方面使用农业机械的确可以提高生产率，粮食的产量可以得到大幅度提升，但同时要看到中国农业耕种方式由于土地制度、地理位置以及生产水平等因素的影响，还是属于精细耕作的范畴，根据社会必要劳动时间决定价值的规律。这决定了在价格上和西方相比处于劣势，而由于生产力的提高，粮食产量大幅度增加，导致粮食市场供求关系失衡，进一步致使粮食价格下降，这打击的不仅是农民的经济收入，更打击了农民的心理成就感。农民所担忧的不再是食品的缺乏而是食品的过剩[3]。虽然这种说法有些夸张但是有一定的道理。而因为农民的特殊性，这种供求关系的失衡不会主动调节，因此对农民造成的影响是持久的。

文化上，随着经济结构的调整，文化结构往往也会发生变化。费孝通先生认为中国的传统乡村社会是熟人社会，也是差序社会，遵从中国传统文化的伦理文化，推己及人，但前提是传统的乡村社会具有封闭性。而现代化社会很明显的一个特征就是流动性，因此可以说现代社会必然会打破中国的乡土社会，然而新文化的构建需要很长时间，在这期间往往容易形成文化殖民的状态，而殖民文化一般和原本的社会结构发生冲突。比如消费主义文化的出现，消费主义是指这样一种生活方式：消费的目的不是为了实际需要的满足，而是在不断追求被制造出来、被刺激起来的欲望的满足[5]，农民在接受这种文化后，由于其现实的能力和欲望的巨大差距，很容易造成自卑心理以及对金钱的过度追求，有些学者认为农民的本性是自私、逐利的，从这个角度看,也许单单归结于其本性是草率和不合理的。

2 农民疾病风险的变迁

自人类诞生之日起，风险就仿佛如影随形的存在，人类社会是否如乌尔里希·贝克所说的那样进入到了风险社会，我们不得而知，至少现在学术界还存在争议。但随着中国社会现代化的发展，像费孝通所说的那种乡土社会以及熟人社会正在发生变迁，在这种社会背景下，重新思考和审视当代农民的社会风险，特别是对传统农民来说影响最大的疾病风险有较大的理论和实践意义。

疾病风险即农民在生活中患病或发生意外损伤时所带来的风险。而衡量疾病风险的高低有两个标准，①患病的概率，这与人们的生活环境和生活方式是分不开的；②患病后所造成的影响，一方面这既包括在医学上患病对身体机能的损害，也包括在经济上对患者甚至对其家庭造成的生存风险；另一方面在考虑疾病风险的影响时，个体风险承担能力的差异是我们不得不考虑的问题。随着农村社会的变迁，疾病风险不可避免的也会发生变化。笔者将通过农业生产方式、职业变迁两个方面进行阐述。

农业生产方面，在前面论述过当今农村在条件允许的情况下更多采用了现代化的农业机械，造成农村剩余劳动力的出现，年轻力壮的年轻人大多数选择外出打工，一方面他们已经不是传统的农民，已经没有了对土地的依恋，另一方面他们也是受到消费主义文化影响最深的人，因此相比农村，城市生活更符合他们的需求。而这种情况致使当今农村留下的更多的是劳动能力比较弱的老人、妇女和儿童，又因为其传统观念和经济压力等原因，他们不得不承担起繁重的农业劳动，这无疑会增加疾病风险。同时农民为了追求更好的作物产量，与传统耕种相比采用了更多的化学肥料和农药，这的确提高了作物产量，但不可否认的是食品安全受到了极大威胁，也极大地增加了患病概率。

职业转变方面，剩余劳动力流动到农村后，因为其文化以及技术能力等原因，往往只能做危险系数高、劳动强度大或者本身就存在健康损害的工作。如果说传统农民的特征是没有选择性的话，那么这种特征同样存在于流入到城市的农民群体身上。在患病风险增加的同时，我们还要关注到这些进城务工群体往往是家庭的主要经济来源，在这部分群体患病后，其对整个家庭的影响是很大的，因此可以说这部分人的疾病风险是巨大的。

3 社会变迁对于农村医疗保险制度发展的启示

农村医疗保险制度的设计关系着全体农民的健康状况，是重大的民生问题。关于农民疾病风险责任分担，其内涵是指站在农民的视角审视政府实施的农村医疗保障制度中责任主体对疾病风险的分担问题，因此可以说它与医疗保障制度是一个事物的两面。而这种疾病风险分担不仅包括了合作医疗制度还包括医疗救助制度、卫生防疫等，但医疗救助制度更多起到的是辅助性以及补救性的作用，而卫生防疫制度在农村还有待完善，其所起的作用有限。因此笔者主要谈论在防范农民疾病风险中起到核心作用的农村合作医疗制度以及合并之后的城乡居民医疗保障制度。

4 结束语

当前城乡居民医保制度的运行依旧存在待解决的问题。通过对中国农村社会环境和生活方式以及农民疾病风险变迁视角的分析，找出解决现实问题的办法，紧跟时代的发展，满足农民需求与医疗供给的平衡，是我国政府未来改革的着力点。为了创造效果更好的医保制度，需要强化政府的责任、引导诱致性变迁、改革医保制度环境、破除路径依赖实现。疾病是农民群体不可避免的生存风险，农村医疗保险制度的设计关系着全体农民的健康状况，是重大的民生问题。我国政府长久以来高度重视农村地区的医疗保险问题，未来仍需要不断摸索和改进，但以提高全民幸福的目的始终会照亮前进的路途，每一步都是进步。