腹腔镜胆总管探查T管引流在急性结石性胆管炎治疗中的应用

梁 阔，刘东斌，刘家峰，徐大华，王悦华，郑亚民，江 华，仝小刚，李 非

(首都医科大学宣武医院，首都医科大学普外学系，北京，100053)

急性胆管炎是在肝内、外胆管梗阻基础上继发细菌性感染引起的外科急腹症，胆管结石是其主要病因。病情进展迅速，一旦出现休克及器官功能障碍发展为重症胆管炎，如不及时引流减压，死亡率极高。急性结石性胆管炎的常规胆道减压方式包括内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)、内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)或开腹胆总管探查。EST破坏了Oddi括约肌的结构、功能，并且需要二期行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，而开腹胆总管切开引流术创伤大、并发症多。近年，腹腔镜、胆道镜技术得到了快速发展，择期行腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)的安全性、有效性已得到认可，但对于急性结石性胆管炎行LCBDE，学术界仍存有一定争议[1-2]。本研究旨在通过分析2014年1月至2016年12月我院为50例轻、中度急性结石性胆管炎患者行LCBDE+T管引流治疗的临床资料，评价其安全性、有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2014年1月至2016年12月我院为50例轻、中度急性结石性胆管炎合并胆囊结石患者行LCBDE+T管引流术的临床资料，其中男27例，女23例；27～92岁，平均(61.6±15.1)岁。患者均为急诊入院，入院时发热和/或寒战39例(78%)，黄疸37例(74%)，腹痛41例(82%)。生化检查：丙氨酸氨基转移酶升高43例，碱性磷酸酶升高37例，γ-谷氨酰转肽酶升高49例。影像学测量胆总管直径0.8～2.1 cm，平均(1.28±0.34) cm。入组标准：(1)依据《2018版日本东京急性胆管炎诊断和分级指南》[3]，诊断为轻、中度急性胆管炎；(2)腹部MRCP或CT检查诊断为胆囊结石合并胆总管结石，无肝内胆管结石；(3)非肿瘤引起的胆道梗阻；(4)无EST及上腹部手术史；(5)ASA分级3级以下，重要脏器功能可耐受全麻及腹腔镜手术。排除标准：(1)急性重症胆管炎；(2)肝门以上结石或狭窄引起的急性胆管炎；(3)合并急性胰腺炎、弥漫性腹膜炎；(4)合并严重肝硬化、肝脓肿。50例患者入院均经过短期抗菌、支持治疗后行LCBDE+T管引流术。

1.2 手术方法 气管插管静脉复合麻醉，气腹压力维持在10～12 mmHg，四孔法施术。腹腔探查后解剖胆囊三角，距胆总管0.5 cm处夹闭胆囊管暂不切断，既防止小结石被挤入胆总管，也便于术中牵引。显露胆总管，依据结石大小纵行切开胆总管前壁0.5～1.5 cm。将冲洗器或胆道镜置入胆总管加压冲洗，可冲出部分细小结石，然后置入纤维胆道镜探查，发现结石则置入Cook网篮取出。如取石困难，可采用取石钳、液电碎石等方法碎石后取出。确认近端胆道通畅后，依据胆总管直径选择18～24号T管，适当剪裁后置入胆总管，于T管上、下间断“8”字缝合胆管壁1～2针，自腋前线切口引出，注水试验确认无胆漏后留置引流管1根。缓慢排出CO2，在腹腔镜观察下调整好腹腔内T管及引流管长度，确认无弯折盘曲后缝合固定。

2 结 果

50例患者均顺利完成LCBDE+T管引流术，无一例中转开腹。术中证实胆总管单发结石14例(28%)，多发36例(72%)，结石最大径2.0 cm，泥沙样结石4例。手术时间62～185 min，平均(119.1±31.6) min；术中出血量10～90 ml，平均(31.5±14.9) ml；术后胃肠功能恢复时间1～6 d，平均(2.7±1.0) d；术后腹腔引流时间2～12 d，平均(4.1±2.0) d；术后住院5～16 d，平均(10.1±3.1) d。术后胆漏4例(8%)，经5～12 d保守治疗均获痊愈；再次手术1例，术后第3天发生T管脱落出现弥漫性腹膜炎，行急诊腹腔镜手术重新留置T管、腹腔引流管，患者第二次手术后5 d出院；残余胆总管结石6例(12%，1～3枚)，术后7～10周经T管窦道行胆道镜取石均获成功。术后随访12～48个月，平均(22.3±9.0)个月，B超或CT复查均未见胆总管结石复发、胆总管狭窄。

3 讨 论

3.1 急性胆管炎的诊断与分级 急性胆管炎是常见的外科急腹症，胆管结石是其主要病因。如果诊断、处理不及时，病情可能发展迅速，出现休克、意识障碍，死亡风险明显增加，因此及时准确做出诊断至关重要。目前国际上广泛应用的诊断标准为《日本东京急性胆管炎诊断和分级指南》，现已更新为2018版，而国内采用的是中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》[4]，两者内容基本一致，均采用症状体征、炎性反应与肝功能指标、影像学检查这3项指标相结合做出诊断[3-5]。根据症状、体征、化验指标及治疗效果的不同，指南将急性胆管炎分为轻、中、重度三级。以往临床通常依据Charcot三联征做出诊断，虽然Charcot三联征对于诊断急性胆管炎的特异性高达95.6%，但其敏感性仅为21.2%～63.9%[5-7]，而假阳性率却达11.9%[7]，因此Charcot三联征作为急性胆管炎的诊断标准并不准确。同样Reynolds五联征作为急性重度胆管炎的诊断标准，由于缺乏CT或MRCP等影像学指标，其诊断敏感性也较低。

不同严重程度的急性胆管炎需要采取不同的治疗措施，因此急性胆管炎的正确诊断、准确分级直接影响患者预后。此外，需要特别注意的是，出现凝血酶原时间-国际标准化比值>1.5及血小板<10×109/L均提示为重度胆管炎，必须立即行内镜下胆道引流。

3.2 LCBDE治疗急性胆管炎的应用 对于重度胆管炎，首先行EST引流胆道，再择期行LC已形成共识[8]。对于轻、中度急性结石性胆管炎，也需要尽早解除胆道梗阻及病因治疗。目前解除胆道梗阻的方式主要为EST、ENBD或开腹胆总管切开引流等。开腹胆道引流手术创伤大、并发症发生率高，EST处理胆总管结石梗阻虽然微创，但对术者的操作技能要求较高，且存在术后出血、急性胰腺炎、十二指肠穿孔等严重并发症的风险，更重要的是EST破坏了Oddi括约肌的结构与功能，增加了胆道逆行感染、远期结石复发的几率[9-10]，而且EST、ENBD术后还需二期行LC，增加了患者的创伤与痛苦[11-12]。

随着腹腔镜技术及胆道镜设备的不断进步，LCBDE已成为治疗胆总管结石的常用方法[13-15]，一次操作可同时处理胆囊结石、胆总管结石，而且具有保留Oddi括约肌功能、远期并发症发生率低等优点[16]，但急性胆管炎患者行LCBDE的安全性、有效性仍存有争议，近年许多学者开展了有益探索。王岩等[17]回顾分析了98例急性结石性胆管炎患者行LCBDE的手术资料，认为此术式安全、微创。Zhu等[18]对比了37例急性胆管炎患者行急诊LCBDE及35例胆总管结石患者择期行LCBDE的手术资料，结果显示两组手术时间、住院时间、住院费用、残余结石率、胆漏发生率差异均无统计学意义。对于轻中度结石性胆管炎行LCBDE的手术时机选择，有学者认为[19]，与延期(>72 h)手术相比，早期(<72 h)手术同样安全、有效，且具有住院时间短、花费少等优势。另有学者尝试采用LCBDE+T管引流术[20]及LCBDE+ENBD一期缝合术[21]治疗重度急性胆管炎，也取得了很好的疗效。本组通过分析50例急性结石性胆管炎患者的手术资料，显示LCBDE+T管引流术治疗轻、中度结石性胆管炎安全、有效。

3.3 急性胆管炎行LCBDE的手术要点

3.3.1 取石要点 (1)胆道镜取石主要经剑突下12 mm Trocar操作，为便于胆道镜的灵活操作，应将穿刺方向朝向胆总管上方，并将Trocar前端尽量靠近胆总管切口；(2)胆总管切开后将冲洗器或胆道镜置入胆总管加压冲洗，可冲出大部分碎渣样或泥沙样结石；(3)如结石较大取石困难，可用取石钳、液电碎石等方法取石；(4)对于可疑胆总管下端结石嵌顿者，可静脉注射5～10 mg阿托品舒张Oddi括约肌后再进一步观察[22]；(5)对于病情较重、年龄较大的患者，应尽快完成手术，不强调取净结石，残余结石可二期经窦道行胆道镜取石。

3.3.2 术中留置T管的注意事项 LCBDE治疗急性胆管炎尚未写入胆道指南，应谨慎开展，但不论选择何种处理方式都应以解除胆道梗阻、通畅胆道引流为原则，因此对于胆红素明显升高的急性胆管炎患者均应留置T管。操作时需注意：(1)右侧锁骨中线肋缘下Trocar应选择在肋弓下至少4 cm处，避免腹腔CO2排净后肋弓下移，造成T管卡压弯折从而影响引流，同时引起患者疼痛不适；(2)应常规行注水试验，确认胆总管缝合后无胆汁渗漏，如T管周围明显渗漏，应予以修补；如仅为针孔处少量渗漏，则无需缝合修补；(3)术后应缓慢排净CO2，在腔镜直视下调整好T管及腹腔引流管的长度，确认无弯折盘曲后再缝合固定。

3.3.3 LCBDE术后胆漏的预防 胆漏是急性胆管炎LCBDE术后的常见并发症，本研究50例患者中4例(8%)发生胆漏，均经过5～12 d持续腹腔引流后痊愈。对于术后胆漏的防治，笔者体会：(1)发生急性炎症的胆管壁多明显充血水肿，待炎症消退后T管与胆管壁之间的间隙增大是造成胆漏的原因之一，因此术中T管上下方胆管壁的缝合打结应保持一定张力，以减少术后胆漏的发生；(2)对于胆管壁缝合时发生针孔胆汁渗漏的患者，反复缝合反而容易加重胆漏，此时可间断缝合胆管壁浆膜层，可减少胆漏的发生[23]；(3)手术结束时应缓慢排出CO2，在腔镜直视下调整好腹腔内T管留置长度，避免T管扭曲、弯折、狭窄,从而增加胆漏的发生率；(4)通畅的腹腔引流能降低LCBDE术后因胆漏而行二次手术的风险[24]，笔者建议引流管放置在右肝外侧缘，可减少被大网膜包裹堵塞的可能性。

本研究结果显示，LCBDE处理轻、中度急性结石性胆管炎安全、可行，具有微创、减少治疗次数、保留Oddi括约肌功能、并发症少的优势，但目前尚未被国内外诊治指南所推荐。本研究存在样本量小等局限性，LCBDE能否广泛应用于急性结石性胆管炎的治疗仍需高质量、大样本的临床研究进一步证实。