健脾益气、化痰祛瘀法治疗痰浊瘀阻型稳定型心绞痛的临床观察

，，

(1 滨州医学院,山东烟台 264003；2 临沂市中医医院，山东临沂276002)

随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，心血管疾病发病率逐年上升，其病死率已经超过肿瘤性疾病，跃居第一位[1]。冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病人群亦呈上升趋势[2-3]。冠心病心绞痛主要发病机制是冠状动脉供血不足引起心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧的临床综合征。目前西医尚缺乏对冠心病心绞痛的特效药。血管扩张剂仅能缓解心绞痛，改善心肌缺血，但不能从根本上治疗冠状动脉粥样硬化引起的血管狭窄。冠心病心绞痛归为中医学“胸痹”、“真心痛”范畴，病在心，病机以心阳气虚为本、痰湿瘀血为标。本研究在常规治疗的基础上，给予健脾益气、化痰祛瘀类中药口服，主要探讨其治疗痰浊瘀阻型稳定型心绞痛的临床疗效及对CRP、脂质代谢的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料患者均来源于2016 年02月～2017 年08月临沂市中医医院门诊及住院患者，共80例，年龄30～75周岁，随机分为治疗组40例和对照组40例。治疗组男26例，女14例，对照组男25例，女15例；治疗组年龄(63.32±8.38)岁，对照组(65.45±10.59)岁；治疗组病程(11.34±4.39)年，对照组病程(11.14±5.08)年；治疗前治疗组中医证候积分(10.37±4.22)分，对照组(10.28±10.24)分等。以上各指标差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1纳入标准西医诊断标准参照2010 年版《临床冠心病诊断与治疗指南》[4]。中医诊断符合冠心病心绞痛气虚血瘀，痰阻心脉证诊断者[5]；年龄18～75 岁；男女不限；知情同意本研究且愿意接受中药治疗者，签署知情同意书，并通过临沂市中医医院伦理委员会批准。

1.1.2排除标准合并有严重脏器功能不全，如肝脏、肾脏、内分泌系统及造血系统等并发症者；精神异常不能配合者；伴严重心律失常：包括心房纤颤、频发房性早搏、频发室性早搏等者；安装永久起搏器者；病人患有有明显交感激活或抑制的疾病：如甲亢、甲减、嗜铬细胞瘤和发热等。

1.2治疗方法两组均给予常规治疗，包括肠溶阿司匹林0.1g qd、波立维75mg qd、欣康20mg bid、美托洛尔47.5mg qd、培哚普利4mg qd及瑞舒伐他汀10mg qn治疗，治疗组在常规治疗基础上以健脾益气、化痰祛瘀为治则，药物组成：党参30g、茯苓30g、麸炒白术15g、瓜蒌30g、半夏10g、薤白10g、竹茹20g、丹参15g、郁金20g、延胡索30g、葛根30g、山楂20g、绞股蓝20g、甘草6g，水煎至400ml，分早晚两次，饭后温服。4 周为1疗程，共观察3个疗程。

1.3疗效评定及观察指标

1.3.1中医症候疗效参照2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]制定。显效：临床症状、体征明显改善，并证候积分降低≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分降低≥30%但<70%；无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分降低<30%。加重：临床症状、体征均有加重，证候积分降低<0。采用尼莫地平法计算证候积分降低百分比。总有效率=显效+有效。

1.3.2心绞痛疗效评定参照“胸痹心痛急症诊疗规范”进行心绞痛的疗效评定[6]。显效：心绞痛基本消失，即在较重的体力活动时，也基本不出现心绞痛；有效：心绞痛有所改善，在较重的超过日常活动的体力活动时可出现心绞痛；无效：心绞痛无改变，或有所减少但没有达到有效程度甚至加重。

1.3.3观察指标观察两组治疗前后心绞痛发作频率与心绞痛持续时间；比较治疗前后两组TC、TG、LDL-C与HDL-C含量及血清CRP值的变化。

2　结果

2.1中医证候疗效治疗后治疗组总有效率为87.5%，对照组总有效率为65%，经Ridit分析差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2心绞痛症候疗效治疗后两组心绞痛有效率分别为97.5%和85%，治疗组明显高于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。见表2。

2.3心绞痛发作频率与心绞痛持续时间比较治疗后两组心绞痛发作频率及持续时间均较治疗前有显著好转(P<0.01)，治疗后治疗组与对照组比较差异具有统计学意义(P<0.01)。见表3。

2.4血脂比较与治疗前对比，治疗后两组血浆总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平均明显降低，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平则明显升高(P<0.01)；治疗后治疗组血浆总胆固醇(TC)、三酸甘油酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)含量与对照组对比差异均有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。见表4。

表1　中医证候疗效比较(例)

表2　两组心绞痛疗效比较(例)

表3　心绞痛发作频率与心绞痛持续时间比较

注：△与对照组比较P>0.05；☆与治疗前比较P<0.01；**与对照组比较P<0.01。

表4　两组治疗前后血脂变化对比± s，mmol/l)

注：△与对照组比较P>0.05；☆与治疗前比较P<0.01；*与对照组比较P<0.05；**与对照组比较P<0.01。

2.5CRP变化对比 治疗后两组CRP水平均较治疗前有明显好转(P<0.01)，治疗后治疗组与对照组比较差异具有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5　CRP变化对比± s，mg/l)

2.6不良反应治疗期间两组均未发生严重不良反应。

3　讨论

高脂血症和其导致的动脉粥样硬化斑块中有大量炎症细胞浸润[7]，在冠心病的发病机制中起重要作用。所以，降血脂药物治疗成为治疗冠心病的关键措施之一。但是，临床中仍有很大一部分病人通过强化的降脂治疗，血脂仍然不达标，有些患者使用他汀类降脂药后，因出现肝损伤等副作用而停药。目前，中西医结合治疗在冠心病心绞痛中的价值已获得临床广泛认可[8-9]。中医药治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病绞痛有独特优势，在西医西药治疗基础上，加用中药能够增加疗效、减少药物副作用，更好地改善病人临床症状，提高病人生活质量。在中医辨证论治基础上，采用益气健脾、化痰祛瘀等中药组方治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛，从而降低患者血脂水平、减轻炎性反应，中西医结合方法治疗冠心病已经显示出明显优势[10]。

冠心病心绞痛属于中医学“胸痹”、“真心痛”范畴，饮食不慎或忧思伤脾，脾胃功能失调导致气血运行失和、痰瘀互结、不通则痛，发为胸痹。根据此发病机理，以健脾益气，化痰祛瘀法为治则组方，治疗痰浊瘀阻型稳定型心绞痛取得了良好的效果。方中党参可以补中益气，和胃生津，祛痰止咳，补气健脾。白术能够健脾益气，燥湿利水，助脾运化;茯苓则甘淡，渗利湿浊，并且使参、术补而不滞。配伍用炙甘草，以甘温益气，助参、术补中益气之力; 更兼具调和诸药之功效，四药合力，重在健补脾胃之气，兼司运化之职，且能够渗利湿浊，共成益气健脾之功[11]。薤白通阳散结、行气导滞；瓜萎清热化痰，宽胸散结；半夏化痰去浊；竹茹清热化痰；绞股蓝益气健脾化痰；丹参、延胡索、郁金可以活血祛瘀，通经止痛；山楂可以消食健胃，行气散瘀；葛根则解肌退热，透疹，生津止渴，升阳止泻；诸药配伍，共奏益气健脾，化痰祛瘀之功。现代药理研究发现，党参能够明显改善心肌的顺应性从而改善心肌舒张功能，使冠状动脉灌注阻力降低，以利于左室心肌的血液供应，从而改善心肌缺血[12]。白术所含白术内酯类成分，具有抗炎和抗肿瘤作用，双白术内酯对豚鼠离体心房肌肉具有负性肌力、负性频率作用[13]。瓜蒌可以扩张冠脉，具备抗动脉粥样硬化作用，也能改善微循环和血液流变性[14]；绞股蓝总苷则具有调节血脂、调节血糖从而防治血栓的功能，产生保护心脑血管的作用[15-16]，丹参则能改善循环，改善缺血心肌供氧，并能够降低血液黏滞性和抗血小板聚集[17]。山楂提取物山楂黄酮可以提高机体抗氧化能力、能够减轻缺氧时产生的自由基损伤、促进体内氧化-抗氧化系统平衡恢复的作用[18]；葛根提取物葛根黄酮则可作为潜在的降脂药物，调节血脂的同时，可显著提高高脂血症病人冠状动脉血流量[19]。

本研究结果，治疗后治疗组中医证候疗效总有效率为87.5%优于对照组总有效率65%，治疗组心绞痛缓解有效率为97.5%高于对照组85%，且治疗组心绞痛发作频率、持续时间均较对照组少，治疗组TC、TG、LDL-C、HDL-C、CRP各指标变化也均优于对照组。说明黄连温胆汤合丹参饮加减治疗痰浊瘀阻型心绞痛能提高临床疗效，可能通过干预脂质代谢、调节CRP 的表达改善冠心病心绞痛患者的临床症状。提示在常规治疗基础上给予健脾益气、化痰祛瘀类中药口服治疗冠心病心绞痛安全有效，能够缓解患者临床症状、调节血脂、降低血管炎症反应，值得进一步推广应用。

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