2015-2016年烧伤科住院患者感染细菌分布及耐药性分析

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(1.临沂市人民医院烧伤整形科，山东临沂 276003；2.临沂市人民医院检验科，山东临沂 276003)

由于烧伤创面存在大量变性坏死组织和富含蛋白质的渗出液，加之皮肤防御屏障受损，血液循环障碍，有利于病原微生物的繁殖和侵入，因此烧伤后创面感染发生率很高，也是全身性感染的主要原因[1]。烧伤后感染引起的脓毒症是导致危重烧伤患者死亡的主要原因之一[2]，一直是烧伤防治的重点。近年来，随着各种抗菌药物在临床上的广泛应用，导致病原菌的菌种不断变迁，耐药率不断升高。通过对2015 年 1月至2016 年 12 月临沂市人民医院烧伤科住院患者感染细菌分布特征及其耐药性的回顾总结分析，可指导临床根据致病菌种及耐药情况合理选择抗菌药物，提高临床治疗效果。

1　材料与方法

1.1标本来源选择我院烧伤科2015 年 1月至2016 年 12 月收治的1842例烧伤患者，其中男1141例，女701例，年龄6个月至94岁，烧伤面积5%～100%。由以上患者创面分泌物、痰液、血液、尿液等标本分离培养病原菌，剔除掉同一患者相同标本的重复阳性培养结果。

1.2主要仪器与试剂细菌鉴定仪VITEK 2-compact、细菌鉴定卡、药敏卡及各种琼脂培养基均为法国生物梅里埃公司产品。痰液标本消化液Sputasol及药敏纸片均为英国Oxoid公司产品。Etest药敏条为瑞典AB BioMerieux公司产品。

1.3细菌鉴定与药物敏感性试验细菌鉴定按《全国临床检验操作规程》第4版[3]进行。全部菌株使用VITEK2-compact全自动微生物分析系统及配套的GN、GP鉴定板进行鉴定，用ATCC17666和ATCC700323进行质控。仪器法药物敏感性采用VITEK2-compact及配套的AST-GN16、GP67药敏板检测。抗菌药物敏感性依据美国临床实验室标准化协会(CLSI)2016年版[4]的要求进行判断。

1.4统计学分析采用WHO细菌耐药性检测中心推荐WHONET5.6对数据进行分析。

2　结果

2.1主要感染细菌分布1842例患者中共行细菌培养368例患者，有187例发生感染，共培养病原菌209株，感染发生率为10.1%，其中以革兰阴性杆菌为主(73%) ，其次为革兰阳性球菌25%，真菌2%。革兰阴性杆菌中，前3位的是鲍曼不动杆菌株，大肠埃希菌株，肺炎克雷伯菌。革兰阳性球菌中前3位的是：金黄色葡萄球菌株，表皮葡萄球菌株，溶血葡萄球菌株。见表1。

表1　主要感染菌分布

表2　主要病原菌标本来源的分布

2.2病原菌的标本来源主要病原菌来自患者创面分泌物85%，其次是痰液8%、血液为5%，具体见表2。

2.3主要病原菌的耐药性从2015年1月至2016年12月细菌药敏结果来看，烧伤科创面分泌物、痰液、血液、尿液等标本分离培养病原菌耐药情况普遍，分离出的病原菌对抗菌药物耐药率偏高，具体结果见表3。

表3　要医院感染菌耐药性分析(%)

注意：R为耐药率；S为敏感率；I为中介；——为此项无数据。

3　讨论

危重烧伤患者主要经历休克关、感染关及多脏器功能衰竭关等三关。烧伤感染的发生主要是由于烧伤创面存在大量的渗出液，渗出液中富含丰富的蛋白质及坏死组织，加之烧伤后皮肤完整的屏障功能被破坏，因此感染很容易发生[5-7]。烧伤感染细菌主要来源于：烧伤创面、肠道菌群易位、各种留置管(尿管、深静脉置管等)。烧伤面积大、深度深、入院后预防使用抗菌药物、合并休克、平时有自购抗菌药物滥用习惯、有长期服用糖皮质激素治疗疾病史等因素时感染率高，在皮肤局部定植的条件致病菌此时可成为感染病原菌引起感染发生[8-10]。因此本次监测中标本来源主要为患者创面分泌物，占比高达85%，与李红英等[11]的研究报道烧伤创面感染的发生率高是一致的。

本研究对烧伤创面分泌物病原菌培养结果进行了分析，结果显示，引起创面感染的病原菌主要是革兰阴性菌，其次为革兰阳性球菌，偶有真菌感染。感染病原菌百分比为鲍曼不动杆菌居首位，烧伤病房耐药鲍曼不动杆菌检出率已达到53%，国外也有相关报道[12]。这可能是因为鲍曼不动杆菌为条件致病菌，广泛分布于水、土壤、医院、人体的皮肤、呼吸道、泌尿道、生殖道和胃肠道中，在医院的环境中分布很广且可长期存活。鲍曼不动杆菌感染可导致伤口延迟愈合，严重者进展为败血症。其次为金黄色葡萄球菌，该菌是社区和医院中最常见的病原体之一。本次监测中葡萄球菌比例高，应考虑到定植菌与感染菌的问题，应提示临床医护人员微生物标本采集的规范化操作，特别是创面分泌物采集，应注意用无菌生理盐水清洗，尽量减少皮肤定植菌的污染，误导治疗[13]。再次是大肠埃希菌。以上病原菌是引起医院烧伤患者创面感染的主要病原菌[14]。宋梅等认为铜绿假单胞菌是院内感染常见的致病菌，也是烧伤感染中最常见的病原体。烧伤患者免疫力低下，并伴有严重的器官功能障碍，需长期吸氧、气管插管、气管切开、鼻饲、机械通气等，侵蚀性操作是独立的危险因素[15]。而本研究中铜绿假单胞菌仅占到4%，这可能与我科所处北方气候干燥，同时在创面处理上以保持创面清洁干燥为主有关。而有些临床报道铜绿假单胞菌占到首位，其次为鲍曼不动杆菌，第三位为金黄色葡萄球菌[16-17]，与本研究不同。真菌感染率不高，但是重度烧伤患者的高死亡率与真菌感染有一定相关性，平均在烧伤14d 后检测到有真菌感染。其感染的主要原因与使用氨基糖苷类、亚胺培南、万古霉素、第三代头孢菌素药物及全胃肠外营养有关。及时早期进行实验室诊断和药敏试验可指导全身抗菌治疗以提高真菌感染患者的生存率[14]。

本研究在分析引起烧伤创面感染的病原菌分布状况同时还对常见病原菌的耐药性进行了分析。本组中所检出的 鲍曼不动杆菌对美罗培南、亚胺培南、头孢他定、头孢比肟、哌拉西林他唑巴坦耐药率92%以上，对多粘菌素B耐药率最低为0.2%。对阿米卡星和替甲环素的耐药率也较低，但也分别接近了30%和10%，对其余抗菌药物的耐药率均较高，说明鲍曼不动杆菌的耐药问题严重。Tekin等[18]认为首次清创时间、侵入性装置的使用、入院时间以及入院前 广谱抗生素使用均是鲍曼不动杆菌感染相关危险因素，且均是导致 鲍曼不动杆菌产生耐药的因素。鲍曼不动杆菌对大部分抗生素耐药。由于已出现耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌的流行，碳青霉烯类不再是最佳选择。可能有效的抗生素为米诺环素和替加环素、多黏菌素类、舒巴坦、联合用药等[19]。对头孢类、氟喹诺酮类耐药是以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为代表的肠杆菌科细菌的主要特征[13]。本研究根据大肠埃希菌药物敏感实验结果，可以选用替加环素，碳青霉烯类、阿米卡星等抗感染治疗，谨慎选择左氧氟沙星。球菌对头孢西丁的耐药率高，最高达85%，在体外药敏试验中，对头孢西丁耐药的葡萄球菌即为MRSA[20]。因此，青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶/β-内酰胺酶抑制剂类、碳青霉烯类药物临床治疗则无效。葡萄球菌药敏试验报告中，如果青霉素耐药，苯唑西林敏感，则其他β内酰胺类抗菌药物均敏感[21]。未发现对万古霉素、利奈唑烷耐药的金黄色葡萄球菌。

总之，由于疾病特点，烧伤科病房患者感染率较高，主要以创面感染为主。目前病房病原菌类型主要为革兰阴性杆菌，所有相关病原菌的耐药现象日益严重，治疗烧伤感染首先要严格落实和执行手卫生和消毒隔离制度，彻底切断交叉感染和耐药菌株的传播。可以针对病原菌产生耐药的机制或者因素进行相应处理，可以根据病房细菌分布特点，病原菌种类及药物敏感实验结果的变化趋势，在特殊情况下先经验性选择药物进行治疗，从而有效地控制和预防烧伤感染的发生。

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