心衰易损期患者院外管理的价值

李佩雯，任 洁*

（山西医科大学附属大医院，山西 太原 030000）

1 心衰及心衰易损期

心力衰竭（心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体储留（肺淤血和外周血肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今世界最重要的心血管病之一[1]。

《中国心血管病报告2015》就综合了大量的研究数据，在总结心血管病发病人数不断增加的事实面前，指出在目前甚至未来，心血管病在我国的危险程度都是显著上升的，不能不引起重视。中国35～74岁人群慢性心力衰竭患病率显著上升，数值统计有0.9%；其中男性和女性的比例分别为0.7%和1.0%。并且年龄越往上，心衰患病的几率越高，治疗越复杂越困难。心衰患者目前预后较差，其5年生存率与恶心肿瘤相仿。总结中国心血管健康多中心的多项数据信息，基本都证实了一个重要问题：我国成年人的心衰患病患病率正在逐步上升，现在的统计率为0.9%，同时，随年龄增大而上升，55岁患病率已达1.3%，在美国，20岁以上心衰患病率为2.4%（2005-2008年），18岁以上心衰患者660万（2010年）。目前，心力衰竭已成为全球的健康首要问题。这个问题在患者住院并经过针对性、系统性的治疗之后，多会得到很大程度的改善，但心衰患者出院后的临床转归仍不尽如人意。

急、慢性心衰的管理现已成为世界疾病管理的一个重要挑战。目前心衰患者院内治疗相对完善，并已趋于系统化、精准化，但心衰患者出院后院外管理上存在大量空白。以现阶段患者的住院情况做统计，他们在系统性的治疗之后，基本的症状体征都非常有效的得到了改善，达到了出院的要求。但是，往往是心衰患者出院后的病情难以得到巩固。因此，出院后早期，心衰患者的病情非常容易反复，是他们再入院甚至是死亡的高发时期。这个空白不得不让人深思。

CHARM研究就上面的问题曾做了系统的调研。该机构以7599例慢性心衰患者作为调查对象，结合他们出院后的恢复情况做了跟随信息统计。最后，机构通过统计这些心衰患者不同时间死亡的危险比，发现出院后第1个月、第1～3个月的危险性都是相当高的。具体说来，第1个月内全因死亡风险非常高，统计的数据为未因心衰住院患者的6倍，属于死亡的最高危险期。第1～3个月的全因死亡风险为4倍多。这个数值有所降低，但是也不能忽视。在出院后的三个月之后，该风险会进一步的下降。这一结论也被其他的观察机构发现。比如国际多中心前瞻性研究（EVEREST）就在权威的调查之后发现心衰入院的患者出院后的风险不能被忽视。尤其是在出院后的60天内，这个期间的死亡及再住院率特别的高，统计的数值达到了27%和42%。结合这些权威机构的研究与总结，相关学者也观察到了这一明显的空白区域。他们把心衰患者出院后早期阶段死亡和再入院高发的这一特殊时期进行了深入性、系统性、全面性的研究，并将此时期命名为“易损期”，以强化出院心衰患者的出院自治意识，在出院后的2～3个月务必引起重视，有效降低危险的发生率（图1）[2]。

近期，来自美国西北大学医学院的Gheorghiade博士等在Nature Reviews Cardiology杂志上发表了一篇关于心衰患者出院后“易损期”的综述，主要阐述“易损期”病理生理特点，目前治疗局限性以及进一步管理和未来方向等[24]。一、易损期具体所指的就是心衰患者出院后自行护理的短期时期。在这一阶段，并没有非常明确时间范围。但是，有限的研究数据基本把易损期的时间范围集中在心衰或其它心血管相关疾病住院患者出院后的2～3个月。详细的内容可以分为三个阶段，如图1所示。具体来说，过渡期，也称为出院后短期未第一个阶段，第二个阶段为平台期，最后一个阶段为死亡前期。对比发现，出院后短期具有相当高的风险率。同时，死亡前期的再入院风险也不能忽视，只有平台期的风险较低，没有什么太大的波澜。同时，易损期内的不良事件不是完全相同的，因为患者自身状况的差异，患者临床特点的差异，患者出院后的风险性也是截然不同的。比方说收缩压、BNP水平和肾功能等数据都是不同患者各不相同。在这些不同的数据信息之下，临床危险分层的结果也相去甚远。此外，对比出院后早期死亡的患者与未死亡的患者，基本都存在着出院数周内风险增加的情况，心率加快、血肌酐增加等现象均很常见。二、总体而言，心衰住院患者因心脏疾病再入院，其潜在病理的生理特征都有一个重要表现：即，短期血流动力学恶化，也就是医学上所说的左室充盈压力增加。在这种情况的影响之下，患者往往会呼吸困难，伴随着端坐呼吸和外周水肿等充血症状，甚至这一表现的症状体征超过60%的患者都存在。

心衰易损期存在较高的不良事件发生风险。心衰患者出院后短期内病死率与再入院率居高不下，但目前用于出院后的循证策略有限，现阶段对于心衰患者的出院后管理有一定的局限性。针对这些实际情况，心衰患者治疗的优化，尤其是出院之后心衰患者生活质量的有效提高，生存率的显著上升，就成为了心衰治疗中不能忽视，必须正视的重要问题。

图1 心衰易损期

如图1所示，心衰或其它心血管相关疾病住院患者出院后可分为3个阶段：过渡期（出院后短期）、平台期和死亡前期。对比发现，心衰患者出院后短期和死亡前期均具有相当高的风险率，需要患者重视。平台期的风险较低，没有太大波澜，患者也不能忽视。因此，在图1中：出院后不同阶段再入院率，高危期都用红色进行警示，用黄色表示再入院危险度较低的阶段，需要心衰患者及家属足够重视。绿色区域是一种假设，代表可能存在的不可避免的再入院基线值。

出院后心衰患者基本被视为慢性心衰状态，他们的心功能在这一时期是没有完全恢复的，存在着左室充盈压依然偏高的现象。有研究数据显示，64.5%的心衰患者出院时心功能为NYHAⅢ～Ⅳ级[3]。这一时期内有循证学依据的口服药物治疗仍处于调整阶段，亦是患者不良事件发生风险较高的部分原因。因此，易损期内的治疗方案产生的优化作用不能忽视，对心衰患者后续风险的降低，远期预后治愈等问题都具有至关重要的影响。

2 心衰易损期院外管理国内外现状

国外心衰院外管理早在20世纪50-60年代已逐渐兴起，美国已将远程医疗技术应用于临床医疗中，1993年，美国远程医疗技术协会（American Telemedicine Association ATA）于美国成立，并很大程度上对于心衰患者提供了远程医疗诊治，大大降低了心衰患者的治疗费用、再入院率及死亡率。国外的心衰疾病管理发展日益走向成熟，他们多以门诊、社区为单位展开活动。第一项国外随机研究发表于1995年，就全面性的总结了心衰疾病干预所引发的积极效果。他们以饮食指导为主，对药物的不良反应加强教育，通过强化心衰症状的识别等手段来进行有效的管理干预。经此干预90天心衰患者在住院率下降了56%，获得了十分显著的干预成果，还大大的节省了医疗支出，统计将近460美元/人[4]。美国UCLA无线医疗实验室，运用WANDA心衰远程监测系统在UCLA医院、南加州大学医院、洛杉矶其他医院做了大量的临床实验，根据Framingham和WANDA的临床验证报告[5]，通过适当的医疗干预和预防治疗，病人的发病率可以减少50%。Dendale[6]等人运用电子装置自动传输患者体重、血压、心率，等数据至网络数据库，并将数据传输至医务人员及心衰诊所进行干预，随访6个月发现远程监控组全因病死率较常规护理组降低5%。Inglis[7]等对8232例心衰患者以电话支持或远程监测作为管理的主要组成部分进行系统分析和荟萃分析显示远程监测能降低34%的全因病死率再入院率降低23%。

国内心衰患者院外管理现状，中国的远程医疗事业起始于20世纪90年代后期，相较于国外起步较晚，目前多为单中心、小样本研究，且多集中于国内一线城市，对于心衰患者远程医疗研究仍存在较大空白[8-9]。张建及陈兰英[10]从实际出发，结合我国的传统医学模式，提出慢性心衰的干预必须尽快进行。这需要大医院积极领头。同时，他们希望改善相关心衰管理门诊制度缺失的这一局面。毕竟心衰患者住院期间已有相对完善的治疗方案，但出院后尚欠缺规律随访及相关个体化治疗方案及体系。2014年《中国心力衰竭诊断与治疗指南》总结发现[11]：针对日益高发的心衰患病人群，需要在住院期间、出院前进行深入的教育工作，让患者及家属能够顺利的懂得心衰的一些基本知识，在出院后进行家庭护理的顺利过渡。国内曾有心衰患者日记本[12]形式开展心衰患者的自我及家庭管理等心衰相关管理模式的开展。

自20世界90年代以来，心衰的治疗已发生重大转变，从采用传统住院及药物治疗（强心、利尿、扩管）转变为神经内分泌抑制剂，并同时加大了非药物器械的治疗。心衰具有病情反复的特点，多数患者经住院治疗后可还转，其余多数时间均于家中进行康复治疗，但因知识、意识、环境、家庭等各方面原因，患者院外治疗及康复效果差，使其再入院率及病死率大大升高。院外远程监测管理仍存在较大缺口。

3 心衰易损期院外远程监测系统

急、慢性心衰院外管理对于现今医疗来说是一项重大挑战，随着电信技术的进步，现代通信技术的创新为心衰易损期患者提供远程医疗服务提供了新的机遇，减少了患者的再入院技术，并有利于对疾病的早期干预及危机管理，同时可适当的避免疾病并发症。心衰远程医疗管理可能成为心衰患者院外管理的新选择。有分析指出，电话远程简称指导可减少此类患者的再入院次数几住院时间，同时可有效降低其病死率， 随着互联网时代的全面到来[13]，移动医疗设备正逐步并入各项诊疗环节。“移动医疗”的模式正逐渐应用到医疗及百姓日常生活中。以移动医疗与心衰患者院外管理结合的心衰远程管理方向将在未来心衰治疗主战场中异军突起，成为新兴现代化的管理模式。目前已有例如杏仁医生、趣医网等手机APP移动终端广泛应用于医患互动，客服了病人出院后与医生的距离。

4 数据传输与处理

目前移动医疗分为两类：

（1）侵入性医疗设备，最常应用于心衰患者治疗中的多为心在再同步化治疗（CRT）及埋藏式心脏复律除颤器（ICD），先以大量应用于心衰患者治疗中，但其有创性及较高的经济负担仍较难普及。

（2）非侵入性医疗设备，通过移动终端、可穿戴设备及互联网连接，加强医患院外互动及患者院外生命体征、症状及用药的规范化管理，使心衰患者院外远程监测管理成为可能。其监测指标包括：心率、血压、体重、相关调查问卷，结合心衰相关治疗指南，生成相关统计学指数，同时运用相关信息通讯指导，将医生与患者之间建立远程医疗联系，使医生能够进行全天候医疗监测，及时依据相关指标进行远程个体化医疗指导，定制个体化院外治疗方案。同时可提醒患者定期复查，建立远程“心衰门诊”[20]，及时预测患者病情变化趋势，达到及时干预、及时调整用药、及时治疗的目的，从而大大降低患者病死率及再入院率。

远程医疗系统的数据传入总体分为2方面[23]：（1）病人传输设备（患者端），为三种类型：1）实时同步，即便携式医疗成像数据，2）储存转发，个人数字传输技术，例如只能手机，3）混合同步，即无线电基础传输设备。（2）医生传出设备（医生端）。病人上传数据后生成海量数据，而医疗数据的自动运算需要强大的数据管理。通过数据管理从而识别临床恶化症状及患者病情变化，传入医生端，使医生与患者能够进行实时有效的沟通，从而调整患者治疗方案，延缓或控制病情恶化。未来远程医疗的一个重要组成部分是数据管理，随着数据管理及算法的不断升级优化，经济成本也同时上升，测量精准度越高，其所需设备则越精密。

5 挑战及展望

现今远程医疗管理均以电子计算机为基础，并由医生制定相应治疗方案。但至今尚未形成适当及标准化的远程医疗系统，并且尚未有准确的临床试验、危机管理及院外治疗的标准规范。此问题不经存在于发展中国家，同事在一些工业化发达国家如美国、英国、德国也存在该问题[22]。如何降低远程医疗成本及降低心衰易损期患者的病情恶化，减少其再入院率与病死率成为现今心衰易损期患者院外管理不能忽视的目标，必须引起患者及家属们的重视。

就现阶段的情况来看，心衰易损期患者在我国当前的院外管理仍存在较大空白，院外远程监测管理尚未完善，尤其以偏远乡镇为著，随着移动信号的覆盖，未来应用心衰院外远程监测系统进行心衰易损期患者的院外管理将成为一大主流趋势，可大大填补我国心衰易损期院外管理的空白，并降大大降低患者的再入院率及病死率，同时可减轻家庭及社会负担。使患者治疗达到院外规范化管理，为未来心衰易损期患者院外治疗开辟新路径，同时具有较高的诊疗价值。

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