海军部队医疗机构双向转诊情况调查

帅 力,许 苹,欧崇阳,黎 成,许向阳,张鹭鹭*

(1.第二军医大学卫生勤务学系，上海 200433；2.解放军第413医院医务处，舟山 316000)

双向转诊是根据病情和人群健康需求进行的上下级医疗机构或综合医院与专科医院的转院诊疗过程。下级医疗机构对超出本院诊治范围的患者或在本院确诊、治疗有困难的患者转至上级医疗机构就医，即“上转”；反之，上级医疗机构对病情得到控制相对稳定后的患者转至下级医疗机构进行康复或继续治疗，即“下转”[1]。军队基层医疗机构(师以下单位卫生机构)和医院间的双向转诊是指承担基本医疗服务的基层医疗机构向上级医院和上级医院向基层医疗机构的相互转诊。

双向转诊制度明确各级医疗机构的职责，有利于充分发挥各级医疗机构的功能和作用，促进卫生资源的合理配置，引导分配患者流向，避免因就医无序导致的卫生资源极大浪费和卫生费用过快增长[2]。扎实开展双向转诊工作是我军分级救治医疗保障的客观要求，有利于优化基层医疗机构和医院卫生资源配置与利用，有利于基层医疗机构救治能力的提高[3]。建立良好的双向转诊运行模式，建立科学的医疗服务体系是部队卫生事业管理者面临的一大课题。

1 对象与方法

1.1调查对象选取海军某片区舰艇部队、航空兵部队和陆勤部队等9个部队和4个基层医疗机构作为基层官兵和医疗机构样本，每个基层单位抽组100名官兵和1名基层医疗机构负责人和5名医务人员进行问卷调查；选取2所海军中心医院作为中心医院样本。共发放官兵调查问卷900份，回收有效问卷887份，有效回收率98.5%。基层医疗机构调查问卷24份，回收有效问卷22份，有效回收率91.6%；发放医院科室调查问卷35份，回收有效问卷33份，有效回收率94.3%。

1.2调查问卷与数据处理经文献研究、专家咨询，设计调查问卷，内容包括官兵健康情况、就医情况，基层医疗机构和医院技术水平，医疗服务体系构想，以现场调查和书面问卷为主，个别集中访谈为辅。采用Epidata 3.0录入问卷数据，经编码后用SPSS 21.0对数据进行统计分析。

2 结 果

2.1官兵健康情况年龄18～47岁，平均年龄24.39±4.72岁。干部106人，占11.9%;士兵783人，占88.1%。调查前两周内，共有伤病员245人，两周患病率27.6%。两周内就诊60人，两周就诊率6.8%。一年内69名官兵住院治疗，一年内住院治疗率7.8%。

2.2就诊流程顺畅程度分析对4个基层医疗机构22名医务人员和2所中心医院33个科室负责人进行官兵就医流程顺畅情况调查，基层医疗机构和中心医院认为官兵就诊流程很顺畅和较为顺畅分别占68.2%和84.5%。总体而言，官兵就医流程较为顺畅。但访谈中发现，部分基层医疗机构存在将一些按照《军队各级医疗机构收治范围和转送标准》要求应该在本级完成救治的常见病、多发病患者过度转诊至上级医院[5]。基层和医院医务人员双向转诊知晓度较低，对双向转诊的内涵、流程和方法，特别是向下转诊了解不是很深入。“转上容易转下难”的情况较为普遍(表1)。

2.3官兵就医习惯分析面对一般性疾病，887名官兵中71.8%的官兵选择在基层医疗机构首诊；28.2%的官兵没有到基层医疗机构首诊而直接到医院就诊，没有完全达到基层首诊、逐级转诊、分级救治的要求。少部分官兵医疗需求虚高，对基层医疗机构缺乏信任，小病也追求到大医院去看。这提示部分官兵逐级转诊的理念不深入，就医习惯有待引导改善(表2)。

2.4医疗机构技术水平分析对4个基层医疗机构22名医务人员和2所中心医院33个科室负责人进行基层医疗机构和中心医院技术水平调查。基层医疗机构对自身技术水平评价为一般及以下的占90.9%，对医院技术水平评价为较好以上的占82.3%。医院科室对基层医疗机构技术水平评价为一般及以下的占78.8%，对自身技术水平评价为较好及以上的占75.8%。总体来看，基层医疗机构技术水平较低，与医院差距较大[6](表3，表4)。

表1 部队官兵就医顺畅程度

表2 就诊官兵首诊医疗机构

表3 基层医疗机构技术水平

表4 中心医院技术水平

2.5医疗服务体系构建分析72.7%的基层医疗机构负责人和48.5%的科室负责人认为从体制上融合基层医疗机构与医院是最有效解决基层医疗机构技术水平低的方式。医院与部队、基层医疗机构只有医疗保障关系而没有隶属关系，各级医疗机构职责和功能不是很明确，业务协调沟通上不是很顺畅[7]，导致卫生资源不足与闲置并存。卫生经费拨款与为部队服务的数量与质量还没有完全挂钩，在卫生经费与官兵日益增长的卫生保健需求之间的矛盾还比较突出的背景下，可能出现极少部分单位因经济因素将伤病员过度后送和消极接受伤病员的情况(表5)。

表5 提高基层医疗机构技术水平最有效的方式

3 讨论与建议

从调查和访谈情况看，海军某片区官兵卫生需求较高，官兵就医习惯不合理导致部分官兵过分追求到大医院就诊，基层卫生服务机构技术基础较弱导致病员下转医疗基础不牢和官兵对基层医疗机构信任度不高，基层和医院医务人员对双向转诊理解还不够深入导致下转开展不足，医疗机构间体制上的割裂导致双向转诊开展困难，转上容易转下难的情况较为普遍。借鉴国内外经验做法，从医疗服务体系构建、双向转诊制度建设与宣传引导、提高基层技术水平等方面提出以下建议。

3.1整合医疗资源实施医疗保障一体化参照医联体组织模式，在各片区由一所海军军医大学附属医院牵头、解放军第113医院和解放军第413医院和各基层卫生机构参加的医疗保障一体化联合体，明确各级医疗机构的职责和定位，实现卫勤力量集约使用，卫生资源统筹利用，对区域内部队实施集预防、医疗、强健为一体的连续的医疗保障[8]。基层医疗机构侧重健康维护、疾病防治、应急处置、远程医学、心理服务和伴随保障能力建设，平时主要完成官兵健康维护，常见病、多发病、慢性病防治和康复，急症应急处置和心理服务。医院主要完成官兵危重疾病抢救和疑难杂症的救治。伤病员在联合体内做到基层首诊、分级救治、双向转诊，发挥联合体整体保障效能。近期，参照松散型医联体模式，设立由牵头医院、中心医院和各基层卫生机构卫勤领导组成的联席会议，在不打破原有体制编制情况下，在一定层次对人力、物力、财力进行统筹使用，对部队提供连续的医疗服务。各项条件成熟后，借鉴德军医疗保障体制和地方紧密型医联体做法，打破各医疗单位体制编制，组建具有独立法人资格的紧密型联合体，实现卫生资源配置效益最大化。

3.2加强制度建设加大政策宣传力度加强政策制度建设，建立符合宁波、舟山片海军部队医疗机构发展现状的双向转诊制度。医院指定为部队服务办公室、基层卫生机构指定专人负责双向转诊事宜，成立上下联动的双向转诊组织架构，为官兵提供安全便捷的双向转诊服务[9]。根据《军队各级医疗机构收治范围和转送标准》和疾病临床路径，由基层医疗机构和医院协商，共同明确双向转诊流程和标准[10]。加强双向转诊监督管理，对不合理的后送和下转在医疗保障一体化联合体内进行通报，并与联合体剩余索取权和转诊医师的个人利益挂钩。加强双向转诊制度宣传力度，使广大官兵和医务工作者了解双向转诊内涵和意义，破除部分官兵对大医院医疗就诊的盲目追求，建立对基层医疗机构医疗水平的信心，引导官兵更好落实基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。

3.3加强基层建设确保医疗质量同质化在医疗保障一体化体系下，加强基层医疗机构软硬件建设，为基层医疗机构配备适宜的医疗设备，建立与医院联通的医疗信息化系统。实现官兵电子病历、健康档案、检查结果互认和实时查询。由上级医院采取科室挂钩帮带、专家代职、进修培训等方式帮助基层医疗机构提高技术水平，设定明确的帮带目标进行考核，例如应掌握的技术、开展的手术等。跟进国家全科医师规范化培训制度和住院医师规范化培训制度，对新毕业基层医务人员进行系统规范的培训，使其具有应有的临床能力。对基层卫生机构工作人员提高待遇，给予立功受

奖、晋职晋衔、职称聘任等政策优惠，并将基层工作经历作为职称晋升的一票否决指标。紧密型联合体建立后，基层卫生机构和医院人员实现自由流动，根据个人意愿和联合体指令定期进行人员轮换。使基层医疗机构在常见病、多发病，以及疾病后期康复上与医院达到同等治疗水平和效果，实现不同医疗机构间医疗质量同质化[11]。为实现双向转诊，特别是伤病员下转打牢基础。

3.4加强考核力度突出政策激励作用科学设立医疗保障一体化联合体考核标准，突出预防保健、基层首诊、双向转诊和合理医疗的理念，激励联合体为官兵医疗需求和健康负责。考核指标应当包括人群健康指标，预防、医疗服务质量指标，官兵满意度指标等，例如两周发病率、一年内住院率、官兵心理健康状况和官兵满意度等健康指标、医疗质量指标和官兵满意度指标。引导医疗机构关注重心从“医疗服务提供量”转移到“提高预防、医疗服务质量”上，严格考核力度，将考核结果与医疗保障一体化联合体和医务人员个人利益挂钩，激励联合体和医务人员更加重视预防保健、基层首诊、双向转诊和合理医疗，以提升官兵整体健康水平并降低医疗费用[12]。

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