记忆合金聚髌器及聚酯纤维线治疗髌骨下极粉碎性骨折合并髌韧带损伤

龙智生 陈钢 龚飞鹏 李宇旭 肖裕华

[摘要] 目的 探讨记忆合金聚髌器及聚酯纤维线治疗髌骨下极粉碎性骨折合并髌韧带损伤的疗效。 方法 选取2008年5月～2017年6月43例髌骨下极粉碎性骨折合并髌韧带损伤患者，采用记忆合金聚髌器及聚酯纤维线治疗，术后通过关节功能评分及术后X线片对其疗效进行评定。 结果 本组患者切口均Ⅰ期愈合。住院期间复查X线片见髌骨恢复正常长度，骨折固定牢靠。术后随访时间12～36 周，平均24 周，随访率88%，复查X 线示骨折愈合良好，髌骨位置良好，骨折愈合时间3～6个月，平均4个月。随访期间未出现关节感染、内固定松动及断裂，髌骨未出现脱位。术后膝关节100°～135°，平均125°。所有患者膝关节功能采用胥少汀综合评定方法评定，本组优32 例，良6 例，可5 例，优良率88%。 结论 记忆合金聚髌器及聚酯纤维线的联合治疗髌骨下极粉碎性骨折合并髌韧带损伤疗效确切，早期的功能训练能够明显改善膝关节的功能。

[关键词] 髌骨下极骨折；髌韧带损伤；聚髌器；聚酯纤维线

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）06-0060-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effectiveness of the treatment of comminuted fractures of the inferior poles of the patella accompanied by patellar tendon injuries using memory alloy patellar concentrators and polyester sutures. Methods 43 patients of comminuted fractures of the inferior poles of the patella accompanied by patellar tendon injuries in our hospital from May 2008 to June 2017 were treated with memory alloy patellar concentrators and polyester sutures. The clinical effectiveness was assessed by joint functional score and X-ray after the operation. Results The 1 phrase wound healing rate was 100%. The normal length of patella and the good fixation of the fracture were found when reviewed by using X-ray during hospital stay. The follow-up time after operation ranged from 12 to 36 weeks， averaged 24 weeks. The rate of following up was 88%. Fractures healed well and the position of patella was good. The healing time of fracture ranged from 3 to 6 months， averaged 4 months. There were no joint infections， internal fixation loosening and breakage or patellar dislocation found. The flexion angle of patella after operation ranged from 100 to 135 degree， averaged 125 degree. The patellar function of all the patients was assessed by using Xu Shaoting comprehensive assessment method. 32 patients were assessed as excellent， 6 as good and 5 as fair. The superior rate was 88%. Conclusion The treatment of comminuted fractures of the inferior poles of the patella accompanied by patellar tendon injuries using memory alloy patellar concentrators and polyester sutures was curative. Function training in the early stage would improve the patellar function.

[Key words] Fractures of the inferior poles of the patella； Patellar tendon injury； Patellar concentrator； Polyester sutures

髕骨骨折占全身骨折的1%，髌骨下极骨折十分罕见，占髌骨骨折的5%[1，2]。髌骨下极的骨折片较小，常合并髌韧带损伤甚至断裂，在其固定方式及重建髌韧带存在困难。既往对于髌骨下极的治疗方式包括下极切除、钢丝环扎、克氏针张力带、髌骨爪以及钛缆固定等。但是因为下极固定时把持面积较小，同时常常合并髌韧带撕裂，患者术后开始康复锻炼时间需要延后及开始强度降低，严重影响患者术后关节的功能[3，4]。我科自2008年5月～2017年6月采用记忆合金聚髌器及聚酯纤维线治疗髌骨下极粉碎性骨折合并髌韧带损伤，取得了较为满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例43例，男30例，女13例，年龄23～76岁，患者术前均有关节肿胀，活动受限，体查局部压痛，浮髌征（+）。膝关节X线片可见髌骨下极粉碎性骨折及髌骨脱位。手术等待时间0～10 d。

1.2 手术方法

取仰卧位，前正中切口，显露髌骨，髌韧带及两侧支持带，清除血块及嵌入骨折断端组织。修整髌韧带，用5号爱惜帮缝合线自断端向远端3 cm锁边缝合，然后折返将自髌骨中线出继续锁边缝合，对侧采取同样方法予以缝合，术中保留下极髌骨碎裂骨块（封三图5）[5]。术前根据骨折程度及患者髌骨大小，采用大小合适的髌骨爪将骨折固定牢靠，伸直膝关节，再将缝合韧带的爱惜帮线给予收紧打结，术中多次屈伸关节检查髌骨爪及缝线的固定是否牢靠。关节腔内常规留置引流管1根。

1.3 康复治疗

术后功能康复锻炼，术1 d后行股四头肌等长练习，术后3 d屈膝至30°，1周屈膝至90°，1个月屈膝60°～100°，2个月屈膝90°～130°，术后常规给予扶他林20 mg/d镇痛处理。

1.4 功能评定

所有患者膝关节功能采用胥少汀等[4]综合评定方法评定评分。

2 结果

本组患者切口全部Ⅰ期愈合。住院期间均复查X线片见骨折复位满意，内固定位置良好。5例患者失访，随访率88%，术后随访时间3～6个月，平均28周。随访期间未见伤口感染，内固定松动，骨折不同程度愈合。术后膝关节屈曲100°～135°，平均125°。末次随访根据胥少汀等[4]综合评定方法进行功能评价（4级），本组优32 例，良6 例，可5 例，优良率88%。见封三图6。

3 讨论

髌骨下极骨折常常合并髌韧带损伤，下极骨折块较小，传统单种方式固定困难，影响关节早期功能训练[6]。髌骨骨折治疗目的恢复骨块连续性，对于合并韧带损伤的下极骨折，如果不能恢复骨块及韧带的连续，伸膝力量会明显降低[7]。因为下极在解剖结构上与髌韧带相连，手术的主要目的在于恢复髌韧带的长度及髌骨脱位的复位。因为膝关节活动范围较大同时髌韧带在活动中所受的牵张力较大，下端的骨折片较小，提供的固定范围不佳，传统的单极固定达不到牢固固定的要求及患者早期膝关节功能训练的强度[8]。

常见的髌骨下极切除中断了髌骨的完整，加大了股四头肌负荷及髌骨与髌股关节面压力，容易导致创伤性关节炎。国内外均有相关不良报告的发生，其中马建兵等[9]对髌骨下极切除进行了相关病例总结，认为其不良率较高，发现髌骨关节面的应力改变会增加髌前疼痛的发生，关节炎的发生率也明显升高。

张力带加钢丝捆绑固定髌骨存在下极骨折骨折片较小、克氏针的把持力下降等问题，同时术中操作困难，手术时间及难度提高，其张力带难以发挥应有的压力，较大的压力使得骨片向四周分散，在关节内形成游离体，加压不足则使得骨折片在关节面上分散。克氏针对于韧带的修复存在一定的难度，韧带纵向的撕裂不容易修复，术后因为把持力量不够，影响其早期膝关节功能锻炼。同时固定把持力的下降及克氏针周围缺少骨块，易出现克氏针激惹等并发症，钢丝也可能会在折弯处疲劳断裂[10]。

髌骨爪通过纵向爪部的抓持力对髌骨骨折线局部加压，促进骨折愈合，其具有复位及固定双重效果。但是髌骨爪对于大小型号的选择较为严格，大小不匹配严重影响其抓持力。对于下极骨折，单用髌骨爪一方面不能恢复髌韧带的连续性，同时下极骨缺损，影响其把持力。髌骨与髌韧带之间的缺损，单纯使用髌骨爪有可能造成髌骨无法复位及髌韧带之间因为固定缺损出现无法愈合的可能[11]。对于髌韧带的修复，可以采取单纯的聚酯纤维线的治疗，其固定牢固，不需要二次手术取出，同时其强度达到康复需求。陈东阳等[12]通过研究发现聚酯纤维线直径0.5 mm，抗拉力强度在10 kg以上，强度不小于0.6 mm钢丝。4根聚酯纤维线实际上有40 kg以上的拉力力量，完全可以抵抗股四头肌肌力。但是，对于聚酯纤维线，因为存在与骨道的反复摩擦及切割，远期存在疲劳断裂的可能。同时，对于髌骨下方碎骨快的固定及髌股关节面骨块的复位存在一定困难，影响关节的功能。同时因为对于术后韧带松动的担忧，推迟其早期康复的时间，也影响其康复疗效[13]。

我们通过前期及随访发现：聚酯纤维线联合记忆合金聚髌器治疗髌骨下极粉碎性骨折具有如下优势：首先通过聚酯纤维线编织办法能够使髌韧带恢复原来的位置，通过髌腱下方拉力的作用使髌骨复位，恢复髌骨的力学传导。因为缝合不能使下极骨折片复位，关节面的台阶及下极骨片的分离会影响膝关节的活动，切除骨片存在一定的风险，髌骨的完整性对于膝关节的稳定起到极其重要的作用。因此，髌骨爪的使用可以使得对于那些不能通过简单编织缝合复位的下极骨片复位。同时通过髌骨爪对撕裂髌韧带的把持，减少缝线所受的张力，这样可以大大降低术后发生缝线断裂的并发症。众所周知，传统手术治疗方法在早期膝关节的康复治疗上存在一定的缺陷，通过以往的随访发现，即刻的膝关节功能训练明显改善患者的生活質量。通过这两种组合方式的固定，在其固定的牢靠完全可以保证在术后第2天开始屈伸锻炼，这样可以快速提高膝关节的屈伸范围。传统手术治疗极撕脱骨折的患者，往往担心其固定牢固程度不够，术后主动康复时间较长，术后关节功能恢复较差[14-15]。本研究组中的患者较传统手术的术后康复时间明显提前，不需要石膏及其他辅助固定器材，其主动运动及关节功能明显改善。同时本组病例在近期及远期的随访并未出现不良并发症。

同时对于聚酯纤维线的用法，我们在本研究中总结出如下经验：①隧道尽量选择皮质骨，避免缝线对骨松质的切割造成韧带的松动。②可以选择5号以上的爱惜帮等不可吸收缝合线，对于韧带远端的缝合采取前叉韧带类似的编织缝合方法，这样可以达到短期内强有力的把持力。③缝线通过骨隧道可以选择硬膜外导管针帮助其引导。④缝线打结前上聚髌器，因为聚髌器对于髌韧带有一定紧缩作用，能使韧带部分复位。⑤屈膝60°时收紧聚酯纤维线并打结，避免4根线一起打结，以免形成巨大的皮下线结。

本研究存在一定的缺陷，缺少離体试验研究，对于损伤固定后内固定物及聚酯纤维线的力学分布缺乏相关的试验数据，这也是今后研究的方向。

总之，髌骨下极骨折合并韧带损伤的治疗存在一定的难度，通过记忆合金聚膑器及聚酯纤维线的联合固定，能够达到理想的临床效果，为我们处理这一类型的骨折提供了一种行之有效的治疗手段。

[参考文献]

[1] Zha K，Liu G，Yang S，et al. Cable pin system versus K-wire tension band fixation for patella fractures in Chinese Han population：A meta-analysis[J]. J Huazhong Univ Sci Technol Med Sci，2017，37（5）：667-674.

[2] 牟遐平，戢勇，孔建中. 关节镜辅助下闭合复位内固定选择性治疗髌骨骨折的临床疗效研究[J].中国现代医生，2017，55（8）：80-82.

[3] Yotsumoto T，Nishikawa U，Ryoke K，et al. Tension band fixation for treatment of patellar fracture：Novel technique using a braided polyblend sutures and ring pins[J].Injury， 2009，40（7）：713-717.

[4] 胥少汀，于学均，刘树清，等. 改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用[J]. 中华骨科杂志，1987，7（4）： 309-314.

[5] Wiesel，Sam W. Operative techniques in orthopaedic surgery，1st edition[M]. Lippincott Williams & Wilkins，2011：16-17.

[6] 季湘玲，张世民. 髌骨下极骨折治疗进展[J]. 国际骨科学杂志，2009，30（1）：18-20.

[7] 许振波，黄海明，吴维. 两种改良张力带治疗髌骨骨折的临床应用[J]. 江西医药，2014，（11）：1222-1224.

[8] Huang S， Xue J， Gao Z， et al. Management of patellar fracture with titanium cable cerclage[J]. Medicine （Baltimore），2017，96（44）： e8525.

[9] 马建兵，王晓安，陈明凡，等.张力带固定与下极切除治疗髌骨下极骨折[J].中国矫形外科杂志，2000，7（1）：22-23.

[10] 张晋源. 应用可吸收线内固定治疗髌骨骨折疗效观察[J].中国现代医生，2013，51（8）：117-118.

[11] 胡春林. 髌骨骨折内固定失败19例分析[J]. 中国误诊学杂志，2001，1（1）： 120-121.

[12] 陈东阳，蒋青，徐志宏. 高度度聚酯纤维缝线减张治疗陈旧性髌腱断裂[J]. 中华骨科杂志，2009，1（29）：40-43.

[13] 沈锋，林国叶，黄玉栋. 应用记忆合金聚髌器与传统方法治疗髌骨骨折的比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2006，21（8）：642-644.

[14] Song H，Yoo J，Byun Y，et al. Separate vertical wiring for the fixation of comminuted fractures of the inferior pole of the patella[J]. Yonsei Med J，2014，55（3）：785-791.

[15] Oh H，Choo S，Kim J，et al. Internal fixation of displaced inferior pole of the patella fractures using vertical wiring augmented with Krachow suturing[J]. Injury，2015，46（12）： 2512-2515.

（收稿日期：2017-12-19）