实时超声弹性成像诊断慢性乙肝并肝纤维化程度的价值研究

何颖韬 谢丽丹 周海萍 卢伟业 陈方红 黄岩花

[摘要] 目的 评价实时超声弹性成像（Real-time tissue elastofraphy，RTE）技术用于评价慢性乙肝并肝纤维化程度的价值。 方法 选择2016年9月～2017年10月我院消化内科、肝胆外科、传染科收治的慢性乙肝并肝纤维化患者合计155例为本次研究对象。所有患者均进行RTE诊断并行肝病理穿刺检查，并与RTE诊断结果进行比较分析。结果 155例患者均顺利完成RTE及病理检验。155例患者中S0期38例、S1期31例、S2期26例、S3期18例、S4期42例。RTE結果评分随病理分期增加而增加（相关性系数r值为0.631，P<0.001）。RTE诊断慢性乙肝并肝纤维化特异度：80.49%、灵敏度：95.61%、准确度：91.61%。 结论 RTE诊断慢性乙肝并肝纤维化具有高准确性、灵敏度、特异度，与病理分期具有较好相关性，可为临床诊断提供影像学依据，且无创、可重复性的优势值得临床应用与推广。

[关键词] 实时超声弹性成像；慢性乙肝；肝纤维化；诊断效能

[中图分类号] R575.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）05-0117-04

[Abstract] Objective To evaluate the value of real-time tissue elastofraphy （RTE） in evaluating the degree of hepatic fibrosis combined with chronic hepatitis B. Methods A total of 155 patients with chronic hepatitis B combined with liver fibrosis who were admitted in the Department of Gastroenterology， Hepatobiliary Surgery and Infectious Diseases from September 2016 to October 2017 were selected as the study objects. All patients underwent RTE diagnosis and pathological liver biopsy， and the biopsy results were compared with the diagnostic results of RTE. Results All 155 patients successfully completed RTE and pathological examination. Of the 155 patients， 38 were in stage S0， 31 in stage S1， 26 in stage S2， 18 in stage S3， and 42 in stage S4. The score of RTE increased with the increase of pathological staging （r=0.631， P<0.001）. The specificity of RTE in diagnosis of chronic hepatitis B combined with liver fibrosis was 80.49%， 95.61% and 91.61%. Conclusion RTE has high accuracy， sensitivity and specificity in diagnosis of chronic hepatitis B combined with liver fibrosis， and has good correlation with pathological stage， which can provide imaging basis for clinical diagnosis，with the advantages of non-invasive and reproducible and is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Real-time ultrasound elastography； Chronic hepatitis B； Liver fibrosis； Diagnostic efficacy

我国是慢性乙肝病毒感染发展为慢性乙肝的高发地区[1]，肝纤维化是慢性乙肝病程发展的病理过程[2]，对其进行早期确诊对临床治疗与预后有十分积极的意义[3]。目前针对慢性乙肝肝纤维化诊断的金标准为肝病理穿刺检查，但因为其属侵入性检查，容易对患者身体造成一定影响，且存在一定潜在并发症的风险，因此临床应用前景有限。当前临床需要一种无创、准确率高、方便的肝纤维化诊断评估方法[4]。我院对慢性乙肝并肝纤维化患者开展RTE诊断，并将诊断结果与病理结果进行对比分析，取得肯定的研究结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象来源：我院消化内科、肝胆外科、传染科收治的慢性乙肝并肝纤维化患者合计155例；研究时间：2016年9月～2017年10月。其中男105例，女50例；年龄23～61岁，平均（43.2±2.6）岁。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》[5]中乙肝分期，S0期：无肝纤维化；S1期：汇管区纤维化，窦周与小叶内纤维化；S2期：汇管区纤维化，形成纤维隔，可见小叶结构；S3期：纤维间隔，小叶结构模糊，无肝硬化；S4期：早期肝硬化；②患者有乙肝病史或HBsAg阳性时间>12个月；③病理穿刺检查与RTE检查时间不超过半年；④临床评估患者生存期≥6个月，身体综合情况符合本次研究且正常交流反馈病情。

排除标准：①合并其他肝病如脂肪肝、酒精肝、自身免疫性肝病、血吸虫肝病、代谢性肝病、药物性肝炎等；②合并肝细胞癌、肝衰竭、肝硬化失代偿期、黄疸、腹水等；③处于怀孕期、妊娠期妇女；④合并肝纤维化相关疾病如：系统性红斑狼疮、糖尿病、肾衰竭等；⑤经综合评价，病情发展快，身体不耐受，不适合参与本次研究。

本次研究开始前，责任护士均与患者及患者家属取得有效沟通，将本次研究目的、方法、过程、意义、预期取得结果进行传达，患者可选择自愿参与，不参与或中途退出不影响患者临床诊断、治疗及相关资料保密性。本次研究开始前申报我院医学伦理委员会，获批准开展。本次研究对象均自愿参与本次研究且签署知情同意书。

1.3 仪器及方法

1.3.1 仪器 本次研究所用仪器为HITACHIHI-Vision Preirus超声诊断仪，使用L52线阵探头，扫描频率3～7 MHz。

1.3.2 方法 RTE检查由在本岗位相关经验3年及以上经验医师完成。先对患者进行常规超声扫描，采集相关影像学指标。患者取仰卧位，右手举过头顶，暴露腹部，拉伸肋骨间隙，仪器设定肝脏弹性条件，选择第5～8根肋骨为扫描对象，选取无大血管通过的切面。患者听从语音提示屏气，操作探头固定压力下间歇性压迫肋骨间隙，采集随心脏与大血管波动而出现的冻结图像（探测深度4～6 cm，取样范围4～8 cm2）。每位患者均进行两次及以上次数扫描，取得结果取平均数，保证数据有效性。

1.3.3 弹性图像评分[6] 弹性图像评分由两名本岗位相关经验3年及以上医师完成，采用双盲法，评分存在差异则相互讨论并得出一致答案。RTE图像中根据彩色编码差异表示不同组织弹性大小，根据感兴趣区域（Region of interest，ROI）颜色不同将图像分为1～4分：1分：图像以红绿色分布为主，可见小片状蓝色分布；2分：图像以红绿分布为主，稍多片状蓝色分布；3分：图像以红绿蓝相间分布；4分：图像以蓝色分布为主，少见红绿色。RTE分级≥1分表示存在肝纤维化。

1.3.4 诊断效能评价 诊断效能主要分为灵敏度、特异度与准确度，特异度（真阴例数/假阳例数+真阴例数）、灵敏度（真阳例数/真阳例数+假阴例数）、准确度（真阳例数+真阴例数/总例数），详见表1。阳性：诊断方法确诊，阴性：正常组织。

1.4 统计学处理

本次研究所得数据均采用双盲法进行双人双次录入，确保数据准确性。数据抽检合格率95%及以上表示数据合格。合格数据采用SPSS13.0软件进行处理，相关性分析采用Pearson相关系数处理，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 RTE评分与病理分期情况

本次研究中，155例患者均顺利完成RTE及病理检验，无脱落患者。155例患者中S0期38例，S1期31例，S2期26例，S3期18例，S4期42例。RTE结果评分随病理分期增加而增加。见表2。

2.2 RTE诊断结果与病理检查判定肝纤维化结果情况

RTE诊断特异度：80.49%（33/41）、灵敏度：95.61%（109/114）、准确度：91.61%（142/155）。见表3。

2.3 附图

见封三图7-9。

3 讨论

肝纤维化是机体在多种影响因素（病毒、药物诱导、自身免疫疾病、胆汁淤积性代谢疾病等）共同作用下的慢性肝损伤，其发展最终结局为肝硬化。肝硬化及其并发症会给人们生命安全造成极大影响。肝星状细胞（hepatic stellate cell，HSC）激活是肝纤维化发生发展过程中的一个重要因素，且多种细胞因子与其相应的受体都在纤维化发展过程中担任重要作用。

当前临床诊断肝纤维化的主要方法有病理穿刺检查、超声、血清生化检测等，传统的超声诊断对失代偿期肝硬化价值已被广泛认可[7]，但其对肝纤维化程度的诊断价值还有待进一步研究；血清生化检测指标大部分只能对肝炎活动期肝纤维化状况进行反映，对于静止期的反映则不理想，且血清生化检测的不可控因素较多，不同实验室检测结果各有差异[8]；虽然当前病理穿刺检查依然是诊断肝纤维化的金标准，但因肝纤维化在肝内分布不均，且肝穿刺组织较小，仅能反映穿刺部位病况，可能会造成误差。RTE为超声诊断新技术，其成像原理为利用探头沿被检测对象组织进行纵向压迫，对其压迫前后射频信号进行采集与分析，通过计算机组织内部的位移变化，得到相应应变分布和弹性系数分布[9]。RTE技术通过色彩对不同组织的弹性编码进行反馈，弹性系数较小的组织受到压力后位移变化较大，显示颜色为红色，反之为蓝色。从红色到蓝色辨识病变区域组织的“软”与“硬”，绿色表示ROI的平均硬度，从而在图像上反应出所测组织的硬度[10]。

肝纤维化是肝硬化的早期病变改变，对于处于病理分期為S1与S2期的早期肝纤维化患者，常规二维灰阶超声图像无法明确诊断，无特异性与定量指标，常被漏诊，只有发展到肝硬化阶段才能够通过肝脏的形态学改变进行确诊[11]。有学者研究指出[12]，早期肝纤维化阶段，肝脏组织的弹性已经发生改变，而弹性成像能够较好反映出其病变状态。本次研究结果显示，RTE评分与病理分期相关性系数r值为0.631，提示RTE与病理分期具有较好相关性，反映出RTE用于慢性乙肝并肝纤维化患者诊断能够有效反应出肝脏受损情况，且RTE诊断具有可重复性，检测方法方便，实时操作性较强[13]。本次研究结果显示，RTE诊断慢性乙肝并肝纤维化患者特异度：80.49%、灵敏度：95.61%、准确度：91.61%，提示RTE具有高准确性、灵敏度、特异度，可为临床诊断提供影像学依据。但是在本次研究中依然存在假阳、假阴例数，提示RTE诊断慢性乙肝并肝纤维化存在一定漏诊率。有学者研究指出[14]，RTE诊断准确性较高，但不应该作为替代肝穿刺活检的诊断方法，因为其还受到其他影响因素诸如：年龄、血清ALT、体重指数、肥胖程度、脂肪肝、严重肝萎缩、糖尿病等因素相关。本次研究中出现假阳、假阴病例考虑与患者高度肥胖、体重指数影响因素相关。患者高度肥胖，探头穿透力不够，弹性成像无法准确采集组织变形信息，从而影响了准确性[15]。在当前影像学技术环境下，慢性乙肝并肝纤维化患者可以结合肝纤维化标志物、肝纤四项、生化学指标、RTE技术进行综合诊断[16-19]，以此来提升确诊率。RTE定量分析技术不断的发展与成熟，对弹性成像的定性标准进行量化[20-21]，避免因为操作者手动试压、人为评分等外界影响因素的干扰，从而让诊断结果更加准确可靠，可望在未来一段时间内成为代替肝穿刺活检的标准化检查方法。

综上所述，RTE诊断慢性乙肝并肝纤维化具有高准确性、灵敏度、特异度，与病理分期具有较好相关性，可为临床诊断提供影像学依据，且无创、可重复性的优势值得临床应用与推广。

[参考文献]

[1] 徐婷婷，胡蓉，康信通，等.肝脏酶谱对肝病类型及预后的临床诊断价值研究[J].中国现代医生，2017，55（22）：16-19.

[2] 张妍琴，唐银江，王邵珺，等.慢性肝炎肝脏纤维化四项与ALT、AST的相关性研究[J].中国现代医生，2011，49（24）：135-137.

[3] Lutz HH，Schroeter B，Kroy DC. et al.Doppler ultrasound and transient elastography in liver transplant patients for noninvasive evaluation of liver fibrosis in comparison with histology：A prospective observational study[J].Digestive Diseases and Sciences，2015，60（9）：2825-2831.

[4] Fernandes Flavia F，Ferraz Maria L，Andrade Luiz E，et al.Enhanced liver fibrosis panel as a predictor of liver fibrosis in chronic hepatitis C patients[J].Journal of Clinical Gastroenterology，2015，49（3）：235-241.

[5] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）[J].中华肝脏病杂志，2011，19（1）：13-24.

[6] Kenji Fujimoto，Sigeo Wada. Non-invasive evaluation of Hepatic fibrosis in patients with chronic hepatitis C using elastography[J]. J Med Ultrasonic，2007，36（9）：225-231.

[7] 庄园，丁红，韩红，等.超声造影评价失代偿期肝硬化患者门静脉高压的临床价值[J].中华肝脏病杂志，2016， 24（4）：270-274.

[8] 王雷，张小玉，田玉岭，等.Stiffness值、B超及血清生化和肝纤维化指标与肝纤维化程度的关系[J].广东医学，2013，34（24）：3774-3776.

[9] 宋毅，程敬亮，张瑞芳，等.实时剪切波弹性成像检测肝局灶性占位性病变的影响因素分析[J].中华超声影像学杂志，2016，25（7）：589-592.

[10] 朱思来，王晶，刘菊芳，等.实时超声弹性成像技术对正常人群肝组织硬度评价的初步探讨[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（47）：9359-9362.

[11] Kim Gaeun Cho， Youn Zoo Baik，Soon Koo，et al.The accuracy of ultrasonography for the evaluation of portal hypertension in patients with cirrhosis：A aystematic review[J].Korean Journal of Radiology：Official Gournal of the Korean Radiological Society，2015，16（2）：314-U260.

[12] 徐萍，马苏亚，李国军，等.实时剪切波弹性成像对慢性乙型肝炎患者早期肝纤维化的诊断价值[J].现代实用医学，2015，27（3）：285-286，355.

[13] 何平，赵玉茹.超声弹性成像与DWI对乙肝肝纤维化分级的临床价值比较[J].中国CT和MRI杂志，2017， 15（9）：86-88.

[14] 韩馥缦，傅妹伢，舒建昌，等.影响瞬时弹性成像术检测肝纤维化的相关因素分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2015，24（3）：264-266.

[15] 李開林，农华斌，黄小平，等.实时组织弹性成像检测正常成人肝脏肝纤维化指数正常值研究[J].海南医学，2015，26（10）：1444-1446.

[16] 沈伟，郑梦琳，郭佳，等.RTE、FIB-4、APRI对乙型肝炎患者肝纤维化的诊断价值比较[J].检验医学与临床，2017， 14（5）：637-639，642.

[17] 王昀，杜超，樊金宇，等. 血清ALT水平对FibroScan诊断慢性乙肝肝纤维化的影响[J]. 中国医药科学，2017，7（11）：143-145，179.

[18] 张玲荣，郝彦琴，任姣龙，等. 慢性乙肝患者肝纤维化与肝硬度、超声量化指标、血清肝纤维化指标的相关性[J]. 山西医科大学学报，2015，46（1）：45-48.

[19] 徐建军，过建春，蔡兆斌，等. TGF-β_1基因多态性与慢性乙肝肝纤维化中医证型的相关性探讨[J]. 浙江中医杂志，2014，49（5）：313-314.

[20] 王亚丹，郑驰超，彭虎，等.超声在肝纤维化诊断中的应用[J].中国医疗器械信息，2017，23（9）：1-5，8.

[21] 丁洋，安子英，王岁晶，等.肝脏实时剪切波弹性成像和超声量化评分评价恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎肝纤维化疗效的研究[J].中国临床医学影像杂志，2016，27（6）：407-410.

（收稿日期：2017-10-31）